妇产科个性化护理的记录单.doc

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室： 床号： 姓名： 诊断：胎盘早剥 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名

组织灌注量改变
□ 密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。
□ 迅速建立静脉通路，补充血容量。
□ 做好输血的准备。
□ 准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。

有胎儿受伤的危险
□ 嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。
□ 监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况
□ 向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。

焦虑/恐惧
□ 医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。
□ 亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。
□ 向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。
□ 巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。

舒适的改变
□ 保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。
□ 向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。
□ 协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。
□ 做好基础护理，生活护理，取得病人的配合

潜在并发症产后出血
□ 迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电 监护。
□ 立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量; 抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。
□ 密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。
□ 积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术

1

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科室： 床号： 姓名： 诊断：胎盘早剥 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名

潜在并发症
羊水栓塞、凝血功能障碍

□ 严密观察病情。监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间
□ 备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。
□ 开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。同时记录好病情和用药。

有感染的危险

□ 保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。
□ 严格执行无菌操作。
□ 多进食新鲜蔬菜，豆类、瘦肉、猪肝等食物，补充营养，增加机体抵抗力。
□ 保持会阴清洁，每日用碘伏棉球清洁会阴两次。
□ 遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。
□ 观察体温变化，如有发热及时通知医生。

2

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科室： 床号： 姓名： 诊断：前置胎盘 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名

有阴道大量流血的危险
□ 嘱病人绝对卧床休息；
□ 严密观察宫缩及阴道流血情况；
□ 避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；
□ 多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅，避
免用腹压。

焦虑和恐惧
□ 多与患者沟通，交流，理解病人的感受；
□ 宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；
□ 动员家庭支持，给予病人安慰；
□ 创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。

有胎儿宫内窘迫的危险
□ 遵医嘱予营养，新三联治疗；
□ 嘱病人左侧卧位，协助吸氧30分钟tid;
□ 监测胎心，定时做胎心监护；
□ 指导病人自测胎动；
□ 定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。

生活处理能力受限
□ 做好晨晚间护理，保持床单位整洁，干燥，舒适；
□ 加强巡视并动员家属，及时发现病人的需要；
□ 将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处；
□ 指导床上使用便盆。

知识缺乏
□ 向患者宣教前置胎盘的相关知识；
□ 告知患者治疗的药物及疗效；
□ 让患者知道配合治疗的重要性。

潜在并发症：失血性休克

□ 绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧4升/分；
□ 严密监测生命体征及血氧饱合度；
□ 严密观察并记录阴道流血量，色；
□ 做好患者的心理指导，减少恐惧心理；
□ 做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊娠。

1

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科室： 床号： 姓名： 诊断：前置胎盘 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名

并发症：贫血
□ 嘱孕妇进食高蛋白，含铁高的食物如红枣，菠菜，猪肝，瘦肉等，加强营养；
□ 遵医嘱应用速立菲补血；
□ 嘱家属协助完成部分生活护理；
□ 定时查血常规，了解贫血情况。

有产后出血的危险
□ 遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；
□ 观察阴道出血量、色并记录；
□ 监测生命体征和血氧饱合度。

有感染的危险
□ 遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素；
□ 严密监测生命体征，尤其是体温变化，适时物理降温；
□ 定期复查血常规；
□ 观察恶露的量，色，味；
□ 指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理；
□ 观察腹部切口敷料情况，适时换药，并严格无菌操作；
□ 保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力；
□ 注意保暖，避免感冒。

舒适的改变
□ 保持病室安静通风，床单位平整舒适；
□ 协助病人取舒适体位，协助床上翻身；
□ 衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；
□ 宣教促进宫缩的好处；
□ 指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；
□ 指导术后正确饮食，防止腹胀的发生

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科室： 床号： 姓名： 诊断：产后出血 住院号：
开始时间
签名
护理问题
护理措施
停止时间
签名

体液不足
□ 积极寻找出血原因：检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无 裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。
□ 持续监测产妇生命体征。
□ 针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。
□ 建立两条静脉通路。
□ 遵医嘱给予留置导尿。

生活自理缺陷
□ 协助患者日常生活。
□ 常用物品放在易取的地方。
□ 按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问题。

焦虑/恐惧
□ 医护人员服务热情、周到、技术熟练，充分取得患者的信任， 建立良好的护患关系。
□ 主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。
□ 讲解产程大致经过产时配合的注意事项，以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。

知识缺乏
□ 根据患者的顾虑给予解释或教育。
□ 指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。
□ 指导产妇按摩子宫。
□ 进行产生饮食及用药指导。
□ 加强母乳喂养指导。

感染的危险
□ 遵医嘱给予预防性的抗生素。
□ 恶露需处理干净，每天做会阴护理。
□ 助产操作应严格无菌操作。
□ 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
□ 进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。

潜在并发症：出血性休克
□ 严密观察生命体征，并对应治疗。
□ 迅速建立2路以上静脉通道，抽血交叉备用，输血、输液等做好抢救的准血。
□ 注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。
□ 取休克体位，吸氧保暖。
□ 观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状，准确记录。

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室： 床号： 姓名： 诊断：胎膜早破 住院号：
开始时间
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护理问题
护理措施
停止时间
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焦虑/恐惧
□ 充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。
□ 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。

舒适的改变
□ 提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。
□ 补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。
□ 排尿：临产后，鼓励产妇每2-4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。

有感染的危险
□ 做好全身尤其是会阴的清洁卫生
□ 保持床单位的整洁
□　加强营养，提高机体抵抗力
□ 定时监测血常规及C反应蛋白
□ 严密观察羊水的色，味腹痛的情况
□ 超过12小时预防性使用抗生素

有胎儿受伤的危险
□ 密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定时观察羊水性状、颜色、气味等。
□ 头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧的表现，应及时给与吸氧等处理。

潜在的并发症：早产
□ 注意产兆及产程观察
□ 定时监测胎心
□ 适时行阴道检查。
□ 做好产妇的心理，饮食护理。
□ 严密观察羊水的量，色，及早发现胎儿宫内窘迫。
□ 告知妊娠35周后，胎肺已成熟，消除其紧张情绪。

潜在的并发症：脐带脱垂
□ 胎膜破裂后做到及时听胎心，必要时NST
□ 绝对卧床,抬高臀部
□ 指导床上使用便器
□ 指导床上用餐
□ 做好知识及饮食宣教

活动受限
□ 送饭水药至床旁
□ 日常需要品放至床旁触手可及处
□ 指导床上使用便器
□ 进食高蛋白，高纤维易消化饮食，防止便秘
□ 指导并协助床上翻身，防止压疮
□ 做好头面部及会阴的清洁护理，维持日常形象

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室： 床号： 姓名： 诊断：胎膜早破 住院号：
开始时间
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护理问题
护理措施
停止时间
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知识缺乏

□ 告知胎膜早破的相关知识及注意事项
□ 告知产兆有哪些
□ 告知早产如果不可避免，可入NICU治疗
□ 告知如何保持会阴的清洁卫生

□ 告知配合保持床单位整洁的重要性

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室： 床号： 姓名： 诊断：羊水栓塞 住院号：
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护理问题
护理措施
停止时间
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气体交换受损
□ 给予高流量加压面罩吸氧，必要时用呼吸机。
□ 按医嘱立即给予抗过敏、解痉、扩容治疗。
□ 严密观察并记录生命体征及肺部听诊征象，持续监测产妇的生命体征，密切注意血压和脉搏及尿量的变化。
□ 立即取半卧位，呼叫尽可能多的医护人员人到场，参加抢救。

心输出量减少
□ 建立两路静脉通道，遵医嘱给予静脉灌注含乳酸林格液或生理盐水，以保证足够的循环血量。
□ 按医嘱立即静脉射或滴注抗过敏药物解痉药物（阿托品）
□ 及时使用升压药，根据病情调节滴速，补充血容量，抗休克，纠正酸中毒。
□ 羊水栓塞发生10分钟内，DIC高凝阶段应用肝素效果最佳。

肾、外周组织灌注无效
□ 严密监测患者的生命体征，胎心率、宫缩情况，记录出入液量。
□ 静滴肝素时，及时复查凝血功能，过量可引起出血倾向。
□ 按医嘱及时准确留取各种血尿标本，注意尿的色和量，如有异常及时报告。

焦虑/恐惧
□ 充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。
□ 积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的缓解其焦虑、紧张的情绪。

知识缺乏
□ 评估患者接受知识的能力及影响学习的因素制定合适的教育计划。
□ 根据患者的顾虑给予解释或教育。
□ 教会产妇自我观察产后出血及恶露变化的方法。
□ 进行产后饮食及用药指导。

潜在并发症：有感染危险
□ 遵医嘱给予预防性的抗生素。
□ 恶露需处理干净，每天做会阴护理。
□ 助产操作应严格无菌操作。
□ 指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。
□ 进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。