气道管理及胸部物理治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气道管理,概述一般及危重病人的气道管理,一般气道的湿化方法,人工气道的概念、建立方法及意义,人工气道管理的内容：人工气道的固定、气囊管理、吸痰、膨肺、拔管。,一、一般及危重患者的气道管理,维持气道通畅是气道管理的最重要措施,环境清洁，空气清新,维持水平衡，祛痰，抗感染,合理体位，利于呼吸，防止返流,胸部物理治疗，改善通气、换气功能，改善通气血流灌注比，促进氧合,影响解剖气道通畅的常见原因,分泌物、出血和异物,舌后坠：上呼吸道梗阻最常见原因,喉痉挛,支气管痉挛,神经肌肉异常所致通气障碍,维持气道通畅方法,对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、深呼吸、咳痰，防止呼吸道分泌物潴留,对于不能自行咳痰者应备好用物，及时吸痰，必要时及时建立人工气道,对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧严防误吸,对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，结合胸部物理治疗，促进分泌物排出,二、一般气道的湿化方法,气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以,导致：,1.破坏气道纤毛和粘液腺2.柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,常 用 湿 化 装 置,（那么，常用的湿化装置有哪些呢？,我个人认为有一下五个）,1,气泡式湿化器,2,人工鼻,保水程度,过滤功能,3 主动加热湿化器,湿化的温度：,31,C,37,C,湿化液：,蒸馏水,（严格监测湿化,的温度和准确使用,湿化液,）,4.,雾化吸入加湿,雾化吸入法,帮助气道湿化有利于分泌物引流。支气管痉挛者可加入支气管扩张剂，在肺部物理治疗前,20,分钟雾化。如用激素、抗生素须在,CPT,后进行，利于药物吸收。,雾化时间不宜过长原因,超声雾化可将药液变成直径,5m以下的细微的气雾，随病人的吸气,到达终末支气管及肺泡。但较,长时间雾化可致患者血氧分压下降。原因：,1.由于大量超声雾化剂进入终末气道而致肺不,张，增加肺内分流所致。2.喷雾治疗后引起潴留分泌物增加，不利于氧合。3.对心肺功能有损害或PaO2下降者，必须慎重使,用雾化治疗。最近有人提出采用,小雾量短时间间断雾化法,，每,隔,2h雾化吸入10min，气雾温度保持3235。,气管内滴注湿化液,药物选择：,2%,碳酸氢钠,+,生理盐水,+,糜蛋白酶微,量,泵泵入。机理,：,碳酸氢钠药物能降低黏痰对黏膜的吸附力和黏附力；或明显降低呼吸道分泌物的表面张力，使痰液易于咳出,同时抑制真菌繁殖,判断气道湿化的标准,.,湿化满意,：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅,.,湿化不足,：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难,.,发绀加重；听诊气道内干鸣音,（加强湿化）,.,湿化过度,：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊 肺部和气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,（调整湿化方式,）,湿化的副作用,（当然，湿化也会带来一些副作用。如：）,1.,吸入气,体,温度：,低于,30,可导致纤毛运动减弱，高于,40,也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加,2.,干稠分泌物湿化后膨胀,3.,加热湿化时冷凝水的处理,（导致呼吸机假触发，导致人机对抗，增加呼吸作功）,4.,感染,（空气中的细菌微粒进入引起呼吸道的感染。,尽管湿化有这些副作用，但是，我们在工作中只要作好湿化的监测和护理，这些副作用是可以避免发生的）。,人工气道,概念：,是指将一导管经口,/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物。,妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一。,三、人 工 气 道,人工气道的种类,:,面罩、口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩、气管内插管、气管切开。其中气管内插管因其快捷,简便有效而成为危重病人最常用的维持呼吸道通畅的方法。,面罩使用注意事项,彻底清理气道,注意返流误吸,对下呼吸道梗阻无效,彻底清理气道,注意返流误吸,对下呼吸道梗阻无效,面罩通气的操作,面罩通气,口咽通气道,适应证：,需较长时间解除舌后坠者,手法托下颌无效者,口咽通气道,口咽通气道的放置方法,口咽通气道的放置注意事项：,恶心呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛,放置不当可加重梗阻,鼻咽通气道适应证：,与口咽通气道相似,优点：刺激小、耐受性好、,尤适用于不能开口者,鼻咽通气道的操作：,鼻道准备,选择合适长度、润滑,手法,鼻咽通气道禁忌证：,凝血障碍者,颅底骨折者,鼻咽腔感染者,鼻中隔畸形者,气管插管,气管插管适应症：,气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物,呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气,呼吸心脏骤停行心肺复苏,气管内麻醉及气管内给药提供条件,特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者,气管插管用具,气管插管的不足之处：,需经过训练、需设备,刺激强烈（插管反应）,引起气道损伤,引起喉痉挛,喉罩：,1,、操作简易、,损伤小,2,、对下呼吸道,梗阻无效,3,、有返流误吸危险,气切套管,气管切开,人工气道管理的重要意义,人工气道建立后,使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分防御功能，可产生严重并发症，甚至威胁到生命。所以人工气道的管理至关重要。,四、,人工气道的管理包括哪些,人工气道的固定,人工气道气囊的管理,吸痰,4.,膨肺,5.,拔管,人 工 气 道 管 理,气管插管位置管理：,（,1,）记录插管外露长度，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。,（,2,）固定好插管位置，外露长度应每,8,小时测量一次并交班。以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张。或插管脱出气管。,气管切开套管位置管理：,切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。,人工气道位置的确定,1.气道内 看：呼气时人工气道内有白雾形成；,监测生命体征、SpO,2,、肤色、胸腹部变化,听：双肺呼吸音；胃区有无气过水声,2.主气道内 双肺呼吸音是否对称一致,主气道内的位置：,气管隆突上23cm，相当于第3至第4后 肋水,平,一般估计插管长度,：,经口插管（,22 2,）,cm,经鼻插管（,27 2,）,cm,儿童：,12cm+(,年龄,/2),插 管 病 人 卧 位,1.,即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的,老年人平卧位的误吸比例更高。,2.,误吸的胃内容物,:,口咽部分泌物,胃食管返流物,3.,对气管插管行机械通气患者，常规给予床头抬高,15-30,角的平卧位及侧卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流,.,同时可增加肺活量，有利于通气，降低肺部感染的发生，同时可增强患者对插管的耐受性,。,人工气道气囊的管理,气囊的作用,:,封闭气道,保障有效通气，防止机械通气漏气，防止口腔、消化道分泌物误吸流,入气管,充填物：充气,一般不超过,25cmH2O,一般充气量,710ml,压力的检测：压力计，经验判断,气囊放气问题,气囊松紧适宜，每,4h,放气,510,分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留,72h,后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。,气囊漏气的判断：气道压力过低，潮气量达不到，有明显喉鸣音（清醒病人可发声）。,吸痰技术,吸痰意义：,改善通气，控制感染。,吸痰管选择：,可深入气管导管下方,12cm,，小于人工气道内径,1/2,，软硬适中。（,79#,）,吸痰指征：,客观：气道压力报警、,spo2,下降,主观：病人主动要求，病人咳痰无力。,护士：对病人进行评估（听诊，血气，,X,片）,吸痰管,吸痰操作,评估：有无痰液积聚，确定痰液积聚位置，适时吸痰：,（,1）观察患者是否有躁动，面色有无改变，呼吸频率、节律、深浅度有无改变，血氧饱和度是否改变来决定吸痰时机。（2）如果患者有“呼噜”声，说明有大量痰液淤积在呼吸道，应立即吸痰。,（,3）可用听诊器听诊确定痰液的位置，如果太深不易吸出时，可气管内给湿化液，必要时雾化，结合拍背，使痰液排,出。,（,4）正确吸痰的方法，吸痰前后提高氧浓度23 min/次，选择刺激小的一次性硅胶吸痰管，吸痰管外径不超过气管插管（或套管）内径的1/2，负压不超过0.06 MPa，时间每次不超15 s，吸痰时左右旋转，边退边吸引，痰多的位置可稍作停留，注意吸出痰的性质、颜色、黏稠度和痰量。若有气道黏膜溃疡、出血，食物,返流时立即通知医生处理。,吸痰后,吸痰注意事项：,严格无菌操作,！,1.吸痰治疗盘每天 换次，气管切开纱布每天换药3次。,2.经口气管插管者每天口腔护理次，用物专人专用，并严格消毒。,3.使用一次性吸痰管，每天更换贮液瓶、吸痰用吸引管等。,4.先吸气道分泌物，再吸口鼻腔分泌物，一根一用。,5.,护理患者前后均应洗手，接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套。,6.,气管插管或切开均应在无菌条件下进行，尤其是覆盖切开部位的双层纱布应保持干燥。,7.,固定插管或套管的系带每天更换，污染时随时更换，保持清洁干 燥,吸痰小技巧,1,、当分泌物粘稠时注入,510ml,无菌生理盐水，增大潮气量吸入,24,次后再吸引；当分泌物多时，先充分吸引，再注入一定量湿化液，并立即吸引。,2,、为尽可能多的吸出呼吸道的分泌物必要时可用石蜡油或凡士林润滑吸痰管，以便插入较深气道。,3,、对呼吸道粘膜敏感的病人，为减少刺激性呛咳，可向气道内注入一定量的利多卡因，这是一种表面麻醉剂，还有预防和治疗心律失常的作用。,吸痰并 发 症,1.,气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长,2.,加重缺氧,（,负压吸引将肺内含氧气体吸出）,3.,肺不张：负压吸引减少肺内通气量，促进肺不张,4.,支气管痉挛,5.,心律失常,（,缺氧加重心肌缺氧，心率增快。对气管黏膜的刺激导致迷走神经兴奋使心跳停止。）,6.,血压变化,（血压升高）,膨肺吸痰法,(1)由两个护士同时进行，操作时由A护士首先连接简易呼吸器与氧气管，流量10L/min，分离呼吸机与气管插管,(2)B护士右手戴无菌手套，持无菌吸痰管，按无菌操作规程吸痰一次，时间不超过15s.,(3)由A护士从气管插管注入湿化液3-5ml后连接简易呼吸器与气管插管，均匀挤压呼吸皮囊，潮气量为平时潮气量的1.5倍，频率10-12次/分，持续2min,同时由B护士左手五指并拢掌心呈空心状态，沿病人两侧腋中线位置由下而上叩击2min,(4)再由B护士按无菌操作充分吸痰一次，后连接呼吸机，经膨肺吸痰后，患者肺顺应性增加，气道阻力减小，肺通气量增加,，,SP,O,2,明显上升。,拔管,1.,拔管前,46,小时禁用镇静剂或肌松剂。,2.,向清醒病人做好解释工作，消除恐惧心理。,3.,对于带管时间长的患者，拔管前,2030,分钟给予地塞米松,0.1mg/kg iv.,以防喉头水肿，或者是常规用庆大霉素、,-,糜蛋白酶雾化。,4.,准备好物品：负压吸引器，吸痰管，面罩，吸氧装置。,5.,充分吸净存留在口鼻、咽喉部及气管内分泌物。,6.,拔管前给予,50%80%O212,分钟。,7.,揭开系带、胶布，放掉的气囊内气体，将吸痰管插入气管导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边随气管导管一起拔出，拔管后，继续吸引口，咽部的分泌物，并将头偏向一侧，以防呕吐、误吸。必要时用石蜡油顺着外管壁内流润滑，以防损伤。,8.,立即给予面罩吸氧，氧流量,4L/min,，嘱病人大口喘气并协助其排痰。,9,、如果是气管切开者，在决定拔管前，先换金属套管或者无气囊套管数天后再换较小的气管，更换小号导管,24,小时、无不良反应可堵管，堵管后呼吸阻力上升，呼吸费力，经吸氧气、湿化，吸痰无效时，说明病人暂时不具备拔管的条件，若堵管后,24,小时无不良反应，则可拔管。拔管前，先清洁皮肤创口，气管内充分吸痰，拔管后再吸引窦道分泌物，伤口肉芽组织多应刮除，以蝶形胶布将伤口拉拢固定，再以无菌纱布覆盖，嘱病人咳嗽时压住伤口，而且换药一次，直至愈合。,拔管后护理,1,、生命体征的观察：心率、心律、血压、脉搏、神志、,SPO2,。,2,、密切观察呼吸道是否通畅，有无声音嘶哑，有无缺氧、呼吸困难，紫绀。,3,、拔管后,30,分钟查血气分析。,4,、呼吸道管理：雾化、叩背、协助病人咳痰，喉头水肿者雾化液中加入地塞米松。,5,、拔管后禁食,4,6,小时,肺部物理治疗,概念,作用,适应证,禁忌证,各种方法：呼吸、咳嗽、祛痰，体位引流,重症患者胸部物理治疗时的注意事项,肺部物理治疗的有效评价,肺部物理治疗的健康教育,气道:,概念,概念：是用物理的技术,防止分泌物聚积，改变其流动方向和促进引流，防止肺部并发症的发生。,包括呼吸和咳嗽训练，祛痰的辅助措施和体位引流,（吸痰见气道管理）,作用,清除气道分泌物：降低大气道阻力，有利于肺的扩张，降低小气道阻力，增加肺的顺应性，减少局部损伤和细菌的侵袭力。,促进肺的再扩张：增加局部灌注。,从而有效的吸入氧气，呼出二氧化碳，改善通气，使肺组织健康无阻塞，使呼吸肌肉强壮，改善肺部状况。,适应证,无力咳嗽或因咳嗽而体力衰竭的患者，出现有过多或不正常分泌物滞留,分泌物阻塞引起的肺不张,气管插管,慢性阻塞性肺部疾病,呼吸或全身神经肌肉营养不良,禁忌证,肋骨损伤,严重的支气管痉挛或哮喘发作,肺脓疡或气胸无胸腔引流（防止感染扩散）,高颅内压，重症脑病抽搐发作时,不稳定的血液动力情况,肺出血或凝血障碍病,异物吸入或特别的呼吸困难,呼吸训练,即训练病人做深而慢的呼吸。病人取半卧位使胸腹肌充分放松，,嘱病人用力吸气，停滞,1-2秒，再缓慢呼气，这样可充分扩张肺泡，防止肺泡萎陷。,主动呼吸的小技巧：,一般活动：重症患者应更换体位，床上活动，鼓励早期下床,游戏法：吹气球、肥皂泡、长笛卷、风车、吹纸或棉花球,呼吸练习：,一、膈肌呼吸,：鼓励患者深呼吸，患者取坐位，其手放在上腹部，头后给予支持，并放松体位，理疗师应观察患者呼吸形式，腹部，上胸部，侧肋，并将手放在患者的剑突下或下肋软骨上，鼓励患者吸气，并支撑腰部，吸气时推理疗师的手，鼓励患者放松上胸部和肩膀。,二、肋移动练习,：手掌放于,7-10,侧肋上，鼓励患者深吸气推动下肋，理疗师逐渐增加阻力震颤，以患者承受为准，在其呼气时给予震颤。嘱咐患者吸气时肩膀弯曲和外展，呼气时肩膀内收和伸展,三、胸廓移动练习,：以摆动胸部练习肺活量的扩张,撅嘴呼吸和呼吸控制,用力呼气技术,咳嗽训练,原理：深吸气，声门关闭，胸腹腔内压力增加，声门打开，腹肌收缩，快速排出空气，形成了咳嗽。,刺激咳嗽的方法：大量吸气，快速用力呼气，同时教患者咳咳咳。必要时刺激口咽部，产生咳嗽。,有效的咳嗽是排除气道分泌物的重要手段。主要方法有二种,:,一：暴发性咳嗽,瞩病人取坐位或半卧位，头稍向前，先深吸一口气后紧闭声门，随着胸腹肌的突然有力收缩，声门瞬间开放，将气体冲出，咳出痰液，此方法需护士辅助按住患者伤口处，减轻伤口疼痛,二：分段咳嗽,即一连串的小声咳嗽将痰液逐渐运动到喉部，再用力咳出,祛痰的辅助措施,包括三种,:,一：,协助咳嗽,术后病人因伤口疼痛不能主动的有效咳嗽，常需刺激咳嗽。常采用雾化吸入，气道内吸痰及气道灌洗促进痰液排出,二：叩击胸背部,1.坐位或是侧卧位.体位的选择很重要,是要利用重力的原理来使得痰液容易脱落.,2.正确的手势.拍背时手呈空杯状，可单手也可双手均匀交替,3.尽量在不会引起受凉的情况下,暴露背部,或者隔着一层衣服,.,4.扣击方向是从背部从下向上,从外向内叩,使得粘贴在气管壁上的痰液容易脱落.,叩背,5.力度适中,以不引起疼痛为宜.,6.手法正确.判断方法是听到空空的扣击声而不是啪啪的拍打声.,7.注意叩背时避开骨突处,如肩胛部,脊柱等.,8.时间选择.进食水前,30分钟或是在进食后,30分钟,饮水后30分钟进行.,9.顺序.建议先行雾化吸入稀释痰液后再行叩背治疗,这样痰液更容易咳出,效果比较好.,叩背禁忌：,对于恶性肿瘤骨转移、全身出血倾向、脓胸未引流的患者以及易发生骨折的高龄患者，胸部叩拍为相对禁忌。即使进行胸部叩拍，也需特别慎重。,当患者出现皮肤情况不佳，凝血病，骨质疏松，佝偻病，心律不齐，呼吸暂停，心动过缓，治疗中烦躁，皮下气肿，颅内压增高，脑室出血，肺水肿，严重的心功能不全等情况时，胸部物理治疗不适合进行。,三：振动排痰,：,用振动排痰仪，每次治疗1020min 每班一次,。,振动排痰应与拍背联合应用，效果更好。,体位引流,是胸部物理治疗的重要手段之一，其主要目的如下：,促进气道分泌物清除。危重病患者气道粘膜纤毛的运动降低，清除分泌物能力下降，是导致气道分泌物潴留的主要原因之一。,体位引流,：利用体位的变换，达到重力引流分泌物之目的。,体位引流应根据肺部病变部位，决定应采取的体位。通常2h翻身1次，经常保持患侧在上。给患者翻身时注意不要牵拉呼吸机管道。配合叩背可增强作用。,下肺病变时，为引流下叶支气管，应采取仰卧、头低脚高位。上叶病变时，应采用半坐位引流。右中叶或左舌叶病变，引流时需采用侧卧位,体位：保证患者的安全和耐受,应注意以下问题,体位引流本身是一种应激因素，循环极不稳定的患者应避免。,头低脚高位行体位引流时，头部静脉回流阻力增加，使颅内压增高，因此，颅脑术后患者及有颅内高压的患者，应避免。,肺脓肿、咯血患者，行体位引流应特别注意：病肺位于低位，以免污染健侧肺。,体位引流增加缝合切口的张力，作植皮和脊柱手术的患者应特别注意。,胸部物理治疗的有效评价,吸痰量是否增加，听诊胸部痰音是否减弱或消失,患者的症状改善，氧饱和度、动脉血氧分压增加,缓解肺扩张不全，减少呼吸做功及呼吸困难，增加呼气流速,有关内容及时记录,健康教育,应向患者解释目的，取得其合作，解释触诊程序，根据患者情况向陪伴的家属给予必要的示范和指导，鼓励患者练习，内容包括翻身、拍背、呼吸练习及卧位。,有效的胸部物理治疗可以降低重症患者的肺部并发症，对心胸外科手术患者可以有效降低肺不张的发生；对呼吸机依赖的患者可以有效降低肺部分泌物或痰液的积聚，减少合并症的发生,结语,在重症单元中，许多患者需要长期卧床，严格的气道管理和有效胸部物理治疗值得在重症监护室内推广及进行，可以有效提高患者的医疗护理质量,与君共享,君子所以异与人者，以其存心也。君子以仁存心，以礼存心；仁者爱人，有礼者敬人；爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之。,谢谢,