心衰用药专题知识讲座培训课件.ppt

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failure),全心衰竭,(whole heart failure),按心输出量,低输出量性心力衰竭,(low-output heart failure),高输出量性心力衰竭,(high-output heart failure),按心肌舒缩功能,收缩性衰竭,(systolic heart failure),舒张性衰竭,(diastolic heart failure),按心力衰竭的发展速度分为,急性心力衰竭,(acute heart failure),慢性心力衰竭,(chronic heart failure),按病情的严重程度分为,:,轻度心力衰竭,(mild heart failure),中度心力衰竭,(moderate heart failure),重度心力衰竭,(severe heart failure),慢性心力衰竭,又称为,慢性充血性心力衰竭,病因,基本病因,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎、心肌病、心肌代谢障碍,心脏负荷过重,后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄,前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全,病因,诱因,感染：呼吸道感染最常见；,心律失常：如心房颤动；,生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；,妊娠与分娩；,血容量增加：如输液过快过多；,其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,呼吸困难（,dyspnea）：,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,左心衰竭（最常见）,临床表现,劳力性呼吸困难的发生机制,:,回心血量增多，加重肺淤血,心率加快，舒张期缩短,机体活动时需氧量增加,(dyspnea on exertion),端坐呼吸的发生机制,:,端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻,端坐时胸腔容积增大,肺活量增加,端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻,(orthopnea),夜间阵发性呼吸困难的发生机制,:,入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩,入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重,入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低,(paroxysmal nocturnal dyspnea),症状：,呼吸困难（,dyspnea）,咳嗽、咳痰、咯血,疲倦、乏力、头晕、心悸,少尿及肾功能损害症状,体征：,肺部湿性啰音,心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,临床表现,右心衰竭,症状：,消化道症状：畏食、恶心、呕吐,呼吸困难,体征：,水肿,颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性,肝大、肝功能损害、黄疸、腹水,心脏体征：右心室扩大,18,最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级,级有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）,级,：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛,级,：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状,级,：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状,心功能分级,美国纽约心脏病协会（,NYHA）1928：,、,级,美国心脏病学院及美国心脏病学会,（,ACC/AHA）,2005：,A、B、C、D,期,6,分钟步行试验。,20,6分钟步行试验,是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。,评价心脏的储备功能；,评价心力衰竭治疗的疗效。,要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定,6,分钟步行距离：,步行距离,2,公斤及时就诊；,饮食调整：,限制液体摄入：重度心衰,1.5-2L/日，,限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/,日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。,完全戒烟，避免酗酒。,慢性心力衰竭的生活管理治疗调整生活方式,26,心衰的治疗概念有了根本性改变,以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程,目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善,心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。,阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键,慢性心力衰竭的药物治疗,27,新的“常规或标准治疗”,以神经内分泌拮抗剂为主,利尿剂,ACE,抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂ARB,受体阻滞剂,地高辛,慢性心力衰竭的药物治疗,28,利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。,所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。,利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及-受体阻滞剂联合应用。,长期、恰当地使用ACEI及受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。,慢性心力衰竭的药物治疗：,利尿,29,利尿治疗方法：,小剂量开始,，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日,2040mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；,根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应,以最小有效量维持,，以防止液体潴留重现；,利尿剂剂量应,逐日调整,，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5 kg1.0 kg；,限制钠的摄入量（每日3克）。若出现电解质平衡失调，,不停用利尿剂，,可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；,利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。,30,利尿剂使用注意：,利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对,ACEI的反应，增加用,受体阻滞剂的风险；,利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素,受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；,所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。,（,2,）利尿剂类用药护理,给药时间：,尽量白天,观察：,记录,24,小时出入量（尿量）,有无,低钾（低钾是最主要的副作用）,有无高尿酸等,体重是否减轻,用药护理,尿量较多时：,补充含钾丰富食物,（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）,33,所有心衰均应使用ACEI。,无症状的左心室收缩性心衰，EF45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。,ACEI应无限期终生用药。,ACEI要逐渐增加至靶剂量。,慢性心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,34,慎用的情况：,双侧肾动脉狭窄；,血肌酐水平显著升高（,3,mg/dl,）,；,高血钾症（,5.5mmol/L,）；,低血压（收缩压,80mmHg,）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用,ACEI,。,慢性心力衰竭的药物治疗,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,35,可用于不能耐受ACEI的病人；,心衰病人对,-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACEI合用。,慢性心力衰竭的药物治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,36,表 心力衰竭治疗中常用的,ACEI、ARB,药物,起始剂量（日）,最大剂量（日）,ACEI,卡托普利,依那普利,福辛普利,赖诺普利,哌道普利,喹那普利,雷米普利,群多普利,6.25mg,2.5mg,5-10mg,2.5-5mg,2mg,5mg,1.25-2.5mg,1mg,3次,2次,1次,1次,1次,2次,1次,1次,50mg,10-20 mg,40mg,20-40mg,8-16mg,20mg,10mg,4mg,3次,2次,1次,1次,1次,2次,1次,1次,ARBs,坎地沙坦,氯沙坦,缬沙坦,4-8mg,25-50mg,20-40mg,1次,1次,2次,32mg,50-100mg,160mg,1次,1次,2次,副作用,ACEI的,副作用,：,A,低血压,B,肾功能一过性恶化,C,高钾血症,D,低血压,E,干咳,37,38,慢性心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂,治疗心衰的有益作用主要有：,保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；,使,受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；,间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统；,减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低心肌氧耗。,39,适应症：,病情稳定的,全部,心衰患者，除非有禁忌症；,无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；,EF,值下降心功能尚能代偿的心衰患者；,近期心肌梗死的患者。,慢性心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂,40,禁忌症：,支气管痉挛性疾病；,心动过缓（心率,60,次,/,分）；,II,度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；,有明显液体潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂,41,临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用,受体阻滞剂；,受体,阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔 12.5mg/日、比索洛尔 1.25mg/日、卡维地洛 3.125mg一日二次。每24周剂量加倍）；,达目标剂量后长期维持；,在应用,受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，,避免骤然停药,，可加强利尿剂或ACEI的用量。,慢性心力衰竭的药物治疗,受体阻滞剂,42,表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量,药物,阻滞部位,初始剂量,目标剂量,美托洛尔,1,12.55mg,Qd,200mg,Qd,比索洛尔,1,1.25mg,Qd,10mg,Qd,卡维地洛,1、,2、,1,3.125mg,Bid,6.2525mg,Bid,43,慢性心力衰竭的药物治疗,醛固酮拮抗剂,临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次/日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重构，改善心衰患者的远期有很好的作用。,44,可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但,不能降低死亡率,。,心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。,洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙,K。,慢性心力衰竭的药物治疗洋地黄类制剂,（,1,）洋地黄类用药护理,有效：,有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。,中毒：,胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：,HR 60,次,/,分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊、黄视、绿视等。,用药护理,洋地黄类,中毒诱因：,心脏本身的因素：心脏极度扩大等。,水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是,低血钾。,肝、肾功能不全。,药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。,6,、用药护理,监测：,使用洋地黄前、中、后，问症状、数心率。,处理：,若,HR 60,次,/,分,，或有洋地黄中毒症状，立即停用洋地黄。通知医生。做,EKG,。必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。,6,、用药护理,48,血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；,常用其静脉制剂，主要包括以下三类：,扩张静脉为主：硝酸甘油,扩张小动脉为主：乌拉地尔,均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠,慢性心力衰竭的药物治疗,血管扩张剂,49,心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：,心衰患者合并房颤，房扑心律。,既往有栓塞并发症。,心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数35%，或已知心脏血栓。,使用华法令期间需监测INR2.03.0。,慢性心力衰竭的药物治疗,华法令抗凝,50,利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者,ACE,抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁忌征,受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征,地高辛：用于缓解症状,1-3,联合应用，或,1-4,联合应用,慢性心力衰竭的药物治疗 小结,51,慢性心力衰竭的非药物治疗,三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；,体内自动除颤器，或CRT-D迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；,左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；,外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。,谢谢,