思他宁在急性胰腺炎中的应用培训课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,内容提要,第一部分：急性胰腺炎概述,第二部分：介绍思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用,第三部分：国内外文献回顾,第四部分：总结,第一部分：急性胰腺炎概述,急性胰腺炎（,AP,）,的发病率日益增多,重症急性胰腺炎（,SAP,）,约占整个急性胰腺炎的,1020%,病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达,4070%,急性胰腺炎,胆道疾病,胰管阻塞或胰腺分裂,高脂肪高蛋白饮食、酒精,高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注,SOD,功能障碍（约占,34%,）,甲旁亢,骨髓瘤,急性胰腺炎的病因,胆道疾病,胆石症,胆道蛔虫,胆道感染,胆道微结石,结石、蛔虫、肿瘤等所致,胰腺胚胎发育异常致主胰管和副胰管分流且引流不畅。,胰管阻塞,大量饮酒和暴饮暴食,十二指肠乳头邻近病变,手术与创伤,自身免疫性疾病,病毒感染,药物,原因未明,其它原因,AP,发病机制,发病机制（一）,胰腺分泌过度旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物减少,胰酶激活,胰腺自身消化,酶原激活部位,胰蛋白酶原,酶原,活性酶,胰蛋白酶,肠激酶,十二指肠,胰蛋白酶,肠激酶,Protease Activated,Receptor(PAR-2),胰蛋白酶原,胰蛋白酶,Pancreatic secretory Trypsin Inhibitor(PSTI),Serine protease Inhibitor Kazal Type I(SPINK1),抑制物保护机制,激活机制,激活肽,酶活性,Exposed catalytic domain,胰蛋白酶,胰蛋白酶原,TAP,蛋白酶,酶原,发病机制（二）,病 因,胰蛋白酶激活,胰酶活化释放,淀粉酶,舒缓素,弹力蛋白酶,脂肪酶,磷脂酶A,卵磷脂,溶血,卵磷脂,血尿酶增加,血管损害,出血、扩张,休克、疼痛,胰腺坏死,溶血,腹膜炎,脂肪坏死,多脏器损害,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子,IL-1、IL-6、IL-8、,TNF-、PAF,补体,激活,凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍,缺血,血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶,溶酶体水解酶,氧代谢产物,分解细胞外,基质,肠管屏障功能,失常,胰腺坏死炎症,发病机制（三）,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,第二次打击,全身性炎症反应,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功有失常,（MODS）,器官衰竭,（MOF）,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,临床分类,轻症急性胰腺炎（MAP）,重症急性胰腺炎（SAP）,暴发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,Ranson,分级标准,Glascow,标准,Bank,分级标准,APACHE-II,评分标准,CT,评分,急性胰腺炎严重程度的评估,Ranson评分,入院时（每条1分）,年龄55岁,WBC1610,9,/l,血糖11mmol/l,LDH350u/L,AST250u/L,48小时内（每条1分,）,HCT下降10%,BUN升高1mmol/l,血钙2mmol/l,PO,2,4mEq/L,液体丢失 6L,1-3项:轻度,死亡率0.5%;1-5项:中度,死亡率40%,1-6项:重度,死亡率60%;7项以上:极重度,死亡率100%,1.WBC 15000,5.血钙 2mmol,2.血糖 10mmol,6.白蛋白 16mmol,7.LDH 600U,4.PaO2 8KPa,8.GOT 100U,有3项或3项以上为重度。,Glascow 标准,1.心：休克，心率130次，,心律不齐，ECG异常,5.白蛋白：降低,2.肺：呼吸困难，,PaO260mmHg,ARDS,6.血液：血球压积降低，DIC,3.肾：小便量50ml/h,BUN,升高，Cr升高,7.NS:烦躁，意识障碍,4.代谢：Ca+,pH,无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%,Bank 分级标准,APACHE,评分系统,A,、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,1、肛温(),3638.434.035.9,38.538.9,3233.9,3031.9,3940.9,29.9,41,2、平均动脉压(mmHg),70109,5069,110129,130159,59,160,3、心率(次/min),70109,5569,11039,4054,140179,39,180,4、呼吸率(次/min),1224,1011,2534,69,3549,5,50,5、氧合作用(mmHg),FiO,2,70,200,6170,200349,5560,350499,55,500,6、动脉血pH,7.337.49,7.57.59,7.257.32,7.157.24,7.607.63,7.7,7、血清钠(mmol/L),130149,150154,120129,155159,111119,160179,110,180,8、血清钾(mmol/L),3.55.4,3.03.4,5.55.9,2.52.9,6.06.9,2.9,7,评分8为SAP,A,、生理学变量,0分,1分,2分,3分,4分,9、血清肌酐(mg/dl),(急性肾衰加倍计分）,0.61.4,0.6,1.51.9,2.03.4,3.5,10、血细胞比容(%),3045.9,4649.9,2029.9,5059.9,20,60,11、白细胞计数,(10,3,/mm,3,),314.9,1519.9,12.9,2039.9,40,1,12、15-Glasgow评分,如无动脉血气分析则测静脉血HCO,3,(mmolg/L),2231.9,3240.9,1821.9,1517.9,4151.9,15,52,B、年龄因素评分：,0分,2分,3分,5分,6分,1/2坏死,6,治疗,AP总的治疗原则,禁食、甚至胃肠减压,减少和抑制胰腺分泌,抑制胰酶活性,纠正水电解质紊乱,抗感染,防止和治疗并发症,对症治疗,已发表的急性胰腺炎诊治指南,ATLANTA,:,Bradley EL 3,rd,.Arch Surg 1994;128:586-90(,美国亚特兰大,),United Kingdom,:,Gut 1998;42(suppl 2):1S-13S;,SSAT,:,J Gastrointest Surg 1998;2:487-8,SANTORINI,:,Dervenis C et al.Int J Pancreatol 1999;25:195-210,AISP,:,Uomo G et al.Ital J Gastroenterol Hepatol 1999;31:635-42,WCG,:,Foouli J et al.J Gastroenterol Hepatol 2002;17(suppl):S15-39,JSAEM,:,Mayumi T et al.J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9413-22,IAP,:,Uhl W et al.Pancreatology 2002;2:565-73,United Kingdom,:,Gut 2005;54(suppl 3):iii1-9,中国急性胰腺炎诊治指南（草案）,:,中华内科杂志 2004;43:236-238,Chin J Dig Dis.2005;6(1):47-51,USA,：,Am J of Gastroenterol 2006;101:2379-2400,重症急性胰腺炎诊治指南,中华外科杂志 2007；45：727-729,重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规（草案）,中国中西医结合外科杂 志 2007；13：232-237,第二部分：思他宁及其在急性胰腺炎治疗中的作用,关于思他宁,通用名：,注射用生长抑素,商品名：思他宁,英文名：SomatostatinforInjection,人工合成的环状十四氨基酸肽，与天然的生长抑素在化学结构和作用方面完全相同。,思他宁的生理作用,抑制,垂体,生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素和催乳类的释放,抑制各种,胃肠激素,的释放，抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放,抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌,思他宁的药理作用,抑制胃、肠、胰腺的外分泌,抑制胃、肠、胰腺的内分泌,减少胃肠蠕动，减少胆囊排空,降低内脏血流量和门脉压力,消化内科的临床应用,严重急性食道静脉曲张出血,严重急性消化性溃疡出血,急性胰腺炎,ERCP术后并发症的预防和治疗,缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征,思他宁的临床特点,半衰期短：1.1-3分钟,作用强：离体3倍，整体70倍,猴试验：抑生长激素 45倍,抑肽高糖素 11倍,抑胰岛素1.3倍,思他宁与奥曲肽的比较,化学名 奥曲肽 思他宁,半衰期 90120分钟 13分钟,抑制生长激素 70分钟 1分钟,抑制胰高糖素 23分钟 1分钟,抑制胰岛素 3分钟 1分钟,给药途径 皮下、肌肉、或静脉点滴 静脉点滴,不良反应 轻微 轻微,生长抑素（思他宁）治疗AP,动物实验和临床研究已经证实生长抑素对急性胰腺炎（AP）的治疗有效,生长抑素治疗AP的主要机制是抑制胰酶和胰液的分泌，从而阻止胰腺的自身消化,生长抑素治疗AP的先决条件是胰腺的外分泌功能尚存,为何可用思他宁治疗AP,Niederan C(1990):实验鼠AP模型，基础分泌及刺激后分泌均减少。(仍有分泌)。,Dominquez M(1992):AP病人，轻、中度AP胰外分泌与正常人相同。,Pfeffer F(1993):AP病人外分泌液减少程度与继发感染程度呈正相关。,临床观察：AP反跳者，常伴酶学水平升高。说明胰腺仍存在外分泌功能。,AP存在外分泌功能，因此可以应用思他宁治疗AP。,思他宁对急性重症胰腺炎的疗效,降低早期急性坏死型胰腺炎的转手术,减少败血症、ARDS等并发症的发生及严重度,大大缩短患者的平均住院天数,明显降低死亡率,有效阻止急性胰腺炎转化为坏死型胰腺炎,思他宁治疗AP的指征与时机,一、指征：,AEP病人不能如期消退，且血清酶值持续不降者,SAP I(出血坏死,但尚无重要器官功能障碍),血清酶学水平高于正常者SAIP II(出血坏死，有1个以上器官功能障碍)，取决酶学水平,AP反跳，酶学水平高者,二、时机：,宜早，否则前功尽弃。,指南中关于生长抑素的应用,生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。,生长抑素制剂用法：首次剂量250 g，继以250 g/h维持；,停药指证为：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。,中国急性胰腺炎诊治指南（草案,）:Chin J Dig Dis.2005;6(1):47-51,国内外研究现状,Meta-analysis of somatostatin,octreotide and gabexate mesilate in the therapy of acute pancreatitis,somatostatin,生长抑素;,octreotide,奥曲肽;,gabexate mesilate,加贝酯,Andriulli A et al.Aliment Pharmacol Ther.1998;12(3):237-45.,纳入的研究,Table 1.,.,Details of clinical trials on somatostatin in the therapy of patients with acute pancreatitis,Table 2.,.,Details of clinical trials on octreotide in the therapy of patients with acute pancreatitis,Table 3.,.,Details of clinical trials on gabexate mesilate in the therapy of patients with acute pancreatitis,Table 4.,.,Meta-analysis of clinical trials on somatostatin(SS),octreotide(OCT),and gabexate mesilate(FOY)in patients with severe acute pancreatitis,结 论,生长抑素和奥曲肽可减少急性胰腺炎的死亡率对；加贝酯对死亡率无影响但可减少并发症的发生。生长抑素及类似物与加贝酯合用可使急性胰腺患者获益。,思他宁治疗急性胰腺炎的临床研究,目的:,观察思他宁治疗急性胰腺炎的疗效.,方法:,治疗组：30 例急性胰腺炎患者，加用思他宁持续静脉滴注，维持37 d。,对照组：未加用思他宁治疗的急性胰腺炎患者20例作对照。,结果:,轻症急性胰腺炎加思他宁患者的血尿淀恢复时间和总住院天数均低于对照组,且有统计学意义(P0.05),重症急性胰腺炎思他宁组病人的上述指标及并发症的发生率均明显低于对照组(P0.05).,结论:,思他宁对急性胰腺炎有明显疗效.,李弼民，等。实用临床医学。2003,4（5）：76-77,生长抑素在治疗急性胰腺炎中的疗效及作用,目的:,观察生长抑素治疗急性胰腺炎的疗效.,方法:,选择1994年2001年17例急性胰腺炎病例(用禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质及酸碱平衡、静脉营养支持、抑制胰腺分泌药物等方法治疗)为对照组,而治疗组中的17例为2001年至今均在上述治疗基础上加用生长抑素(思他宁250ug/h,以静脉输注泵24h维持,共57d)治疗的急性胰腺炎患者.,结果:,应用生长抑素组病人的血淀粉酶复常时间和总住院日均明显低于对照组(P0.05).,结论:,生长抑素对急性胰腺炎有明显疗效.,杨立新，等。临床医学。2004,24（3）：16-19,总 结,思他宁治疗胰腺炎疗效明显，发病早期应用可明显降低急性胰腺炎特别是重症胰腺炎的死亡率，不良反应较少，值得临床推广应用。,尽管如此，但目前国内外大规模多中心双盲随机临床研究数量尚少，需要进一步深入研究。,