肋骨骨折气胸血胸护理查房.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/2,#,肋骨骨折、气胸、血胸,知识回忆,基本资料,病史简介,异常化验,护理诊断,护理措施,并发症,健康教育,知识回忆,一、肋骨骨折,1、定义：是指肋骨的完整性和持续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折最常见于第4-7肋，因其长而薄，最易折断。,2、病因：,a、外来暴力：多数肋骨骨折是外来暴力所致,b、病理原因：恶性肿瘤肋骨转移或严重骨质疏松（此类病人可因咳嗽、打喷嚏而发生骨折）,3、病理生理,多根、多处肋骨骨折，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化，可出现反常呼吸运动，又称为连枷胸。体现为吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外凸。,4、临床体现,A、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位变化时加重；部分病人可有咯血。多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难,B、体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根多处骨折，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。,二、气胸,1,、定义：胸膜腔内积气。,2,、病因及分类,a,、闭合性气胸：多并发于肋骨骨折由于肋骨断端刺破肺，空气进入胸膜腔所致。,b,、开放性气胸：多并发于因刀刃、锐器、弹片或火器等导致的胸部穿透伤。胸膜腔通过胸壁伤口与外界大气相通，外界空气可随呼吸自由出入胸膜腔。,c、张力性气胸：重要原因是较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。,3、病理生理,a、闭合性气胸,空气通过胸壁或肺的伤道进入胸膜腔后，伤道立即闭合，气体不再进入胸膜腔，胸腔内负压被抵消，但胸膜腔内压仍低于大气压，使患者肺部分萎陷、有效气体互换面积减少，影响肺的通气和换气功能。,b、开放性气胸（胸膜腔压力大气压力）,患侧胸膜腔与大气直接相通后负压消失，胸膜腔内压几乎等于大气压，伤侧肺被压缩而萎陷致呼吸功能障碍；若双侧胸膜腔压力不平衡，患侧明显高于健侧时可致纵膈向健侧移位，使健侧肺受压、扩张受限。体现为：吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增长，纵膈深入向健侧移位；呼气时，两侧胸腔内压力差减少，纵膈又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动，称为纵膈扑动，可影响静脉回心血流，导致严重的循环功能障碍。同步，病人在吸气时健侧肺扩张，不仅吸入从气管进入的空气，并且吸入由患侧肺排出的含氧低的气体；呼气时健侧肺气体不仅排出体外，同步排至患侧支气管和肺内，使低氧气体在双侧肺内反复互换而致病人严重缺氧。,c、张力性气胸（胸膜腔压力大气压）,胸壁裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气时从裂口进入胸腔，而呼气时活瓣关闭，气体只能入不能出，致使胸膜腔内积气不停增多，压力不停升高，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸腔内高压使患侧肺严重萎陷，纵膈明显向健侧移位，并挤向健侧肺组织，影响腔静脉回流，导致严重的呼吸和循环衰竭。,4、临床体现,a、闭合性气胸：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，严重程度随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不一样。,b、开放性气胸：气促、明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀，重者伴有休克症状。,c、张力性气胸：严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克，甚至窒息。,5、处理原则：以急救生命为首要原则,胸腔闭式引流,1）目的：引流胸腔内积气、积血和积液；重建负压，保持纵膈的正常位置；增进肺膨胀。,2）护理：,a、保持管道密闭：,随时检查引流装置与否密闭、引流管有无脱落；,搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；,若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流管并更换引流装置；,若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，告知医生进行对应处理。,c、保持引流畅通,病人取半卧位和常常变化体位，依托重力引流；,定期挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。,d、观测和记录,亲密观测水柱随呼吸上下波动状况，有无波动是提醒引流管与否畅通的重要标志，水柱波动幅度反应死腔的大小和胸膜腔内负压的状况，一般状况下，水柱上下波动的范围是4-6cm。,若水柱波动过大，提醒也许存在肺不张；若无波动，提醒引流管不畅通或肺完全扩张；,若病人体现为气促、胸闷，气管向健侧偏移等肺受压症状，则提醒血块阻塞引流管，可挤压使其畅通，并及时告知医师处理。,观测并精确记录引流液的色、质、量。,3）拔管,拔管指征：置管引流48-72h后，临床观测引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24h引流液少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，开率拔管。,协助医生拔管：嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。,拔管后观测：拔管24h内应觅求观测病人与否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时告知医生处理。,三、血胸,1、定义：胸部损伤导致的胸膜腔积血。血胸可与气胸同步存在，称为血气胸。,2、病因：,多因胸部损伤所致。肋骨断端或利器刺破肺、心脏、血管均可导致胸膜腔积血。大量持续出血所导致的胸膜腔积血称为进行性血胸。,3、病理生理,随损伤部位、程度和范围而有不一样的病理生理变化。肺裂伤出血时，常因循环压力低，出血量少而缓慢，多能自行停止；肋间血管、胸廓内血管或压力较高的动脉损伤出血时，常不能自行停止；心脏和大血管受损破裂，出血量多且急，易导致有效循环血量减少而致循环障碍或衰竭，甚至 短期内死于失血性休克。,4、临床体现：与出血速度和出血量有关,A、小量血胸（0.5L如下）症状不明显,B、中量（0.5-1L）和大量（1L）血胸可出现：,1）低血容量性休克体现：面色苍白、脉搏快弱、血压下降、末梢血管充盈不良等；,2）胸腔积液体现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧等。,C、感染症状：血胸病人多可并发感染，体现为高热、寒战、出汗和疲乏。,基本资料,姓名：王!林 性别：男 年龄：48岁,入院时间：11月31日19时27分,床位医生：王,入院诊断：,右侧多发性肋骨骨折，连枷胸，血气胸，右肺挫伤，肝功能损害，右侧肩胛骨骨折，胸椎多发棘突骨折，面部挫伤，双上肢软组织损伤，高血压病,病史简介,患者于12月31日骑摩托车与卡车相撞，19时送至我院急诊，查胸部CT示：右侧血气胸，右肺散在挫伤，全身多处骨折，呼吸困难，血压下降，急诊予以右中肺右下肺裂伤修补术+右肋骨多发骨折固定术+左手2、3、4指清创缝合术，术后入ICU，1月8日6：10分心率忽然下降至59次/分，血压72/40mmHg，并呈逐渐下降，立即胸外按压、去甲肾上腺素静推等急救无效，6：40宣布临床死亡。,异常汇报,1.,血常规：血红蛋白,57g|L,血小板,87*109|L,2.,凝血：,D2,聚体,17.04mg|L,凝血酶原活动度：,56.3%,3.,血,:,钾,5.6mmol/L,，肌酐：,460umol/L,，谷丙转氨酶,87u/L,，肌红蛋白,759.2ng|ml,4.,血：,BNP116571pg|ml,5.,痰：鲍曼,/,溶血不动杆菌,6.X,线：右侧第,4-7,肋骨骨折内固定术后，两肺广泛渗出影,8.B,超：右侧胸腔积液,护理诊断,气体互换受损 与肋骨骨折导致的胸廓运动受限、反常呼吸运动有关,清理呼吸道无效 与意识障碍、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有,低效性呼吸型态 与损伤性气胸有关,组织灌注量变化 与失血引起的血容量局限性有关,失血性休克 与患者广泛性肺挫伤、大面积皮肤挫伤渗液有关,急性肾功能衰竭 与严重创伤有关,进食模式的变化 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关,营养失调（低于机体需要量）与留置胃管有关,有皮肤完整性受损危险 与卧床、排便异常有关,有导管脱落的危险 与多种管路留置护理不妥有关,有感染的也许 与患者无力排痰、长期卧床、留置导尿、血尿有关,有窒息的也许 与患者痰液 血凝块，不易吸出有关,有静脉血栓形成的危险 与长期卧床、大手术后有关,低糖血症、高糖血症的也许 与患者血糖偏高及胰岛素的使用有关,废用综合征的也许 与患者无意识不能自行活动有关,知识缺乏 与患者及家眷缺乏与疾病有关的知识,潜在并发症：脓胸 应激性溃疡 急性心功能衰竭 出血,气体互换受损 与肋骨骨折导致的胸廓运动受限、反常呼吸运动有关,清理呼吸道分泌物，加强呼吸道管理，包括吸痰和湿化,亲密观测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等状况，若有异常，及时汇报医生并协助处理,护理措施,护理措施,清理呼吸道无效 与意识障碍、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关,保持病室空气新鲜，有合适室温和湿度,采用舒适体位，床头抬高30-40,呼吸机辅助呼吸患者应注意湿化和温度。,患者为无力咳痰者，定期翻身，拍背（措施）促使痰液排出，并使用吸痰装置吸痰法（可合适使用雾化），及时清除呼吸道内的痰液。,供应充足的营养及 饮水。,观测痰液的色、质、量以及对的留取标本,护理措施,低效性呼吸型态 与损伤性气胸有关,保持呼吸道畅通，及时清除伤口及呼吸道异物、分泌物，予以氧气吸入。,鼓励和协助病人行有效咳嗽和排痰，痰液粘稠时可予以雾化吸入。,保持胸腔闭式引流的畅通。,护理措施,组织灌注量变化 与失血引起的血容量局限性有关,遵医嘱予以患者绝对卧床，减少出血及肺部压迫,患者血红蛋白低，遵医嘱予以输血补充血容量及血管活性药物,患者呼吸机辅助呼吸，维持患者血氧饱和度在90%以上,严格遵医嘱用药，记录出入量,亲密观测生命体征的变化：监测生命体征，意识表情面唇色泽，皮肤肢端温度，瞳孔及尿量,注意保暖不能用热水袋,护理措施,失血性休克 与患者广泛性肺挫伤、大面积皮肤挫伤渗液有关,亲密观测生命体征：重点监测生命体征和观测胸腔引流量、色和性状，若每小时引流量超过200ml并持续3h及以上，引流出的血液很快凝固，阐明有活动性出血的也许，及时告知医生，并做好术前准备,建立静脉通路并保持其畅通，积极补充血容量和抗休克，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度,护理措施,急性肾功能衰竭,加强病情观测：注意尿液色、质、量。在充足补液继纠正休克后每日尿量约在100ml如下，或每小时排尿量在17ml如下者，阐明病情尚未好转。,注意控制钾的摄入，观测心率、心律的变化。,亲密观测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，及早发现水分的丢失、体重的增减及感染的有无等。,少尿期严格控制入水量，多尿期注意观测水电解质平衡状况。严格记录24小时出入量。,防止和控制感染,护理措施,进食模式的变化 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关,鼻饲前应将床头抬高15-30度，先回抽胃液确定后方可注入，灌注量以每次150200毫升为宜，速度不适宜过快。鼻饲后不应立即翻身吸痰。每次鼻饲结束后应用温开水冲尽管内残渣，防止变质。,如发现患者呕吐咖啡色样胃内容物恶化有胃部疼痛体现，提醒有胃肠道出血或有胃潴留现象，应予禁食和使用止血药物，必要时行胃肠减压。,加强做好每日4次口腔护理。,遵医嘱予以防止应激性溃疡的药物,护理措施,营养失调（低于机体需要量）：与留置胃管有关,予以鼻饲饮食，增长营养,予以高热量高蛋白维生素丰富的食物。,定期监测血常规，理解营养状况。,护理措施,有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、排便异常有关,1.患者绝对卧床，q2h予以抬臀，定期按摩受压部位。,2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。,3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染物刺激皮肤。,4.遵医嘱静脉补充营养。,护理措施,有导管脱落的危险 与多种管路留置护理不妥有关,每班检查各管路的固定状况，置管深度并及时记录。,翻身时勿牵拉管路，如患者躁动，合适使用约束带约束患者的肢体，也可遵医嘱使用镇静药物。,有肺部和胸腔感染的也许 与患者肺部广泛挫伤出血有关,亲密监测体温：每4h测量1次，若有异常，及时告知医生并配合处理,及时更换引流瓶，防止胸腔引流管受压、扭曲，保持胸腔闭式引流畅通,及时更换和保持胸壁伤口敷料清洁、干燥，如有渗出、血迹污染等及时告知医生并协助处理,遵医嘱合理使用抗菌药,每日做好口腔护理，气切处每日消毒并更换无菌纱布，如切开处渗出较多，及时更换。,各项操作严格无菌操作，尤其是吸痰，每日及时倾倒冷凝杯中的水，每日500mg/l有效氯擦拭呼吸机表面，每周更换呼吸管路，注意手卫生，防止医源性感染。,泌尿系统感染的也许 与患者长期卧床、留置导尿、血尿有关,遵医嘱对的合理使用抗生素。,保持床单位清洁干燥，如有污染及时更换并注意保暖。,做好会阴护理。,各项操作严格无菌操作，防止多种管路的逆行感染，每周更换集尿袋，集尿袋应低于膀胱，防止逆行感染。,按需留取尿培养。,有窒息的也许 与患者痰液血凝块，不易吸出有关,亲密观测患者面色、口唇有无紫绀及痰液堵塞的性质，并详细记录，及时发现窒息先兆。,及时有效的吸痰,遵医嘱使用化痰药物,有静脉血栓形成的危险 与长期卧床、大手术后有关,亲密观测肢体皮肤状况，注意有无紫、红、肿。,注意肢体皮肤温度有无变化。,尽量防止下肢穿刺,予以患者关节的被动运动,低糖血症、高糖血症的也许 与患者血糖偏高及胰岛素的使用有关,患者q6h测量血糖，及时测量、精确记录，如有异常，及时告知医生,严密观测患者有无出汗、心率加紧、面色苍白等低血糖症状，发现异常，及时告知医生。,废用综合征的也许 与患者无意识不能自行活动有关,保持合适体位，防止畸形，保持肢体功能位，防止关节屈曲、过伸或过展,定期进行关节的被动运动和按摩，以增进循环，防止关节肌肉僵硬和萎缩。,知识缺乏 与患者及家眷缺乏与疾病有关的知识,评估病人及家眷对疾病知识的认识程度和接受知识的能力；,向患者及家眷宣传教育与疾病有关的基本知识及治疗的难度，让患者及家眷理解防止多种诱发原因。,潜在并发症：脓胸 应激性溃疡 急性心功能衰竭 出血,亲密观测体温、局部伤口和全身状况的变化,遵医嘱合理足量使用抗菌药，并保持药物的有效浓度,及时吸痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通,在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格无菌操作，保持引流畅通，以防胸部继发感染,观测患者有无呕血、黑便的状况，遵医嘱使用抑酸护胃的药物。,观测患者的心电监护、心率及心律.如有异常，应及时告知医生。,观测体温、尿量的变化，精确记录24h出入量,观测患者有无脉搏细速，血压下降等休克症状，如有变化，及时告知医生，予以对症处理。,观测患者血检汇报，各项指标的变化，尤其是谷丙转氨酶、肌红蛋白、BNP变化,健康指导,告知家眷进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，有呼吸道感染的家眷防止进入ICU,教会患者家眷对患者进行功能锻炼，防止长期卧床致关节僵硬萎缩。,保持大便畅通，饮食宜清淡，多食营养丰富的食物，常常给患者按摩腹部，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。,指导患者及家眷注意季节气候的变化，合适添加衣物，注意保暖,做好患者的出院指导，安慰、同情患者及家眷，做好临终护理。,