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安全施工基本状况及企业自评等级
自评等
2、级：
负责人（签字） 施工单位（盖章）
年 月 日
监理单位意见
负责人（签字） 监理单位（盖章）
年 月 日
建设单位意见
负责人（签字） 建设单位（盖章）
3、 年 月 日
建设行政主管
部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）
综合评价结论
负责人（签字） （盖章）
年 月 日
编号：
二○○ 年度
洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表
工 程 名 称：
4、
建 设 单 位：
监 理 单 位：
施 工 单 位：
安 监 部 门：
填表时间： 年 月 日
洛阳市建设委员会监制
填表说明
1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有关资料，市区报市建设工
5、程安全监督站，名县（市）、吉利区报当地建设工程安全监督机构。
2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事故和处理结案简况以及安全管理、安全投入、安全检查、实际 效果等基本情况，可别加附页。“其它简要情况及评价意见”主要指日常监督检查情况，由洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区建设工程安全监督机构填写。
3、评价以项目施工过程中各阶段安全评价意见、安全事故记录和日常安全监督情况综合评定。
4、如有建筑安全中介服务机构，可在监理单位栏中填写有关内容。
5、此表一式五份，评定等级后由施工单位、施工单位项目部、建设单位、监理单位、洛阳市建设工程安全监督站或各县（市）、吉利区
6、建设工程安全监督机构各一份。
工程名称
工程地点
施工单位
层数、高度
结 构
工程造价
开工日期
竣工日期
安全报监编号
项目负责人姓名
及安全考核证号
安全负责
人姓名
及安全考
核证号
安全施工措施
审查备案时间
各次评价检查得分及简要情况
序号
内容
应得分
实得分
简要情况
结 构
基础施工阶段
100
1
结构施工阶段
100
2
结构施工阶段
100
3、
装饰装修施工阶段
100
4
（ ）阶段检查情况
100
5、
（ ）阶段检查情况
100
6
（ ）阶段检查情况
100
（ ）阶段检查情况
100
7
综合平均检查情况
100
其它简要情况及评价意见
创建安全文明工地情况
工地受检及奖罚情况
伤亡事故情况
各阶段隐患整改情况
其它
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