中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中性粒细胞降低肿瘤患者,抗菌药品应用,临床实践指南：美国传染病学会,年更新,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第1页,下面是本指南所要处理,12,个临床问题：,.,危险评定作用及发烧和中性粒细胞降低高危和低危患者识别,.,首次评定期间应做特殊检验和培养,.,适合中性粒细胞降低发烧患者经验性抗菌治疗及其治疗场所,.,发烧和中性粒细胞降低期间更换抗菌药品时机及更换方法,.,经验性抗菌治疗疗程,.,抗菌药品预防给药时机及用药种类,.,经验性应用抗真菌治疗作用及抗真菌用药种类,.,预防性或先发性抗真菌用药给药时机及用药种类,.,预防性抗病毒治疗作用及中性粒细胞降低患者呼吸道病毒诊疗与治疗,.,造血生长因子（,G-CSF,或,GM-CSF,）在发烧和中性粒细胞降低治疗中作用,.,中性粒细胞降低患者导管相关感染诊疗及治疗,.,治疗发烧性中性粒细胞降低患者时应采取环境保护办法,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第2页,定义,发烧,发烧是指单次口温测定,38.3,（,101,），或体温,38.0,（,100.4,）连续超出,1,小时。,腋温使用不令人满意，是因于其不能准确地反应关键体温。中性粒细胞降低期间应防止测定直肠温度（和直肠检验），以预防定植于肠道微生物进入周围黏膜和软组织。,中性粒细胞降低,中性粒细胞降低是指,ANC,500,细胞,/mm3,，或以后,48,小时预期,ANC,降低至,500,细胞,/mm3,。,术语,“,严重,”,有时被用于描述,ANC,100,细胞,/mm3,中性粒细胞降低；需要用血涂片人工计数证实中性粒细胞降低程度。术语,“,功效性中性粒细胞降低,”,是指患者有造血系统恶性肿瘤，这造成循环血中中性粒细胞发生质量缺点（吞噬及杀灭病原菌能力受损）。这些患者也应被认为有感染增加风险，尽管其中性粒细胞计数,“,正常,”,。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第3页,中性粒细胞降低患者常见细菌病原体,常见革兰氏阳性病原菌,凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包含耐甲氧西林菌株肠球菌属，包含万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌,常见革兰氏阴性病原菌,大肠杆菌克雷伯菌属肠杆菌属 铜绿假单胞菌 枸橼酸杆菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第4页,中性粒细胞降低早期首次发烧原因极少由真菌引发；但可见于长久中性粒细胞降低经验性抗菌治疗第,1,周后。,酵母菌，主要是念珠菌属，可能会引发黏膜表面浅表感染（比如鹅口疮）；化疗引发黏膜炎又可能破坏这一屏障，从而使念珠菌进入血液。深部组织念珠菌病，比如肝脏或肝脾疾病、食管炎或心内膜炎，较为少见。,霉菌，比如曲霉菌，普通在中性粒细胞降低,2,周后才最有可能引发威胁生命鼻窦和肺部感染。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第5页,绝大多数中性粒细胞降低期间出现发烧患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，教授组还是推荐对每位发烧和中性粒细胞降低患者在出现临床表现后（比如,2,小时内）马上应用经验性抗菌治疗，因为这些患者感染有可能快速进展。在发烧性中性粒细胞降低患者中，快速开启本文所述及重症治疗路径能够大幅改进临床结局。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第6页,.,危险评定作用及发烧和中性粒细胞降低高危和低危患者识别,高危：大多数教授把有预期较长（时间,7,天）及严重中性粒细胞降低接收细胞毒性化疗后,ANC100,细胞,/mm3,）和,/,或显著内科合并病，包含低血压、肺炎、新发腹痛，或神经系统改变者认定为高危患者。这类患者应首选入院接收经验性治疗（,A-,）。,低危：包含预期较短（时间,7,天）中性粒细胞降低，或无及少有合并病者，适合口服经验性治疗（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第7页,正式危险分类可使用,MASCC,评分系统（,B-,）。,.,高危患者,MASCC,评分,21,（,B-,）。全部按,MASCC,评分或临床标准确定为高危患者，假如还未住院，应首选入院接收经验性抗菌治疗（,B-,）。,.,低危患者,MASCC,评分,21,（,B-,口服和,/,或门诊经验性抗菌治疗适合用于仔细选择低危患者（,B-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第8页,需要着重指出是，中性粒细胞降低时间并未包含于,MASCC,评定方案危险标准之中；不过，教授组认为它是一项主要决定原因。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第9页,高危,严重中性粒细胞降低（,ANC100,细胞,/mm3,）预期连续,7,天,有任一个内科合并病，包含但并不限于：,血液动力学不稳定,口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引发严重腹泻,胃肠道症状，包含腹痛、恶心和呕吐，或腹泻,新发神经系统或精神状态改变、,血管内导管感染，尤其是导管隧道感染,新出现肺部浸润或低氧血症，或有潜在慢性肺部疾病,肝功效不全（定义为转氨酶水平,5,正常值）或肾功效不全（定义为肌酐去除率,30mL/min),证据。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第10页,低危,低危患者是指中性粒细胞降低预期在,7,天内消失，且无活动性内科合并病，同时还有病情稳定及充分肝肾功效。这些低危特点最常见于实体瘤患者，尽管不完全是这么。总之，不严格符合低危标准任何患者均应按照高危患者指南进行治疗。按,MASCC,标准，低危患者,MASCC,分数,21,。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第11页,.,首次评定期间应做特殊检验和培养,试验室检验应包含含有白细胞分类和血小板数量,CBC,计数；血浆肌酐和尿素氮水平测定；电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测定（,A-,）。,推荐最少行两套血培养检验，假如存在,CVC,，一套采集自存在,CVC,管腔，另一套同时采集自外周静脉区；假如无,CVC,，应送检不一样静脉穿刺处两套血培养检验（,A-,）。对于体重,40kg,患者，血培养量应限制在,1%,总血量（通常约为,70mL/kg,）（,C-,）。,如有临床指征，应取得来自其它可疑感染部位培养标本（,A-,）。,胸片检验适合于有呼吸道症状或体征患者（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第12页,对于体重,40kg,儿科患者，提议按百分比适当降低血培养标本量。一些中心限制抽血量不超出患者总血量,1%因为总血量约为,70mL/kg,，所以总标本量限制为：,10kg,患者为,7mL,，,40kg,患者为,28mL,。最近两项回顾性研究发觉，两套血培养能检出重病患者中,80%,90%,血液病原菌，而,3,套标本则可取得,96%,检出率。在对中性粒细胞降低肿瘤患者进行发烧首次评定时，提议从各,CVC,管腔（假如存在）及外周静脉中各取一套血培养标本。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第13页,假如经验性抗菌治疗后发烧仍连续，那么能够每间隔,2,天进行,1,次两套血培养检验（经导管或外周,),。另外，除非患者病情发生改变，大多数教授不提议对连续发烧连续每日进行血培养检验。应用经验性抗菌治疗开始退热后，对任何重复发烧都应按可能新发感染进行血培养评定。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第14页,血清炎症标识物,研究表明，关于炎症标识物，比如,C,反应蛋白、白介素,-6,和白介素,-8,、原降钙素在中性粒细胞降低肿瘤患者中应用结果并不一致。现有资料不足以推荐这些检验常规用于指导抗菌素应用决议。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第15页,.,适合中性粒细胞降低发烧患者经验性抗菌治疗及其治疗场所,高危患者需要住院静脉应用经验性抗菌治疗；推荐单用抗假单胞菌,内酰胺类，比如头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南,-,西司他丁），或哌拉西林,-,三唑巴坦治疗（,A-,）。也可在初始方案基础上联合使用其它抗菌药品（氨基糖苷类、氟喹诺酮类、和,/,或万古霉素）用作有并发症（比如低血压和肺炎）、疑有或确诊为抗菌素耐药时治疗药品（,B-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第16页,不推荐万古霉素（或其它抗需氧革兰氏阳性球菌活性药品）作为发烧和中性粒细胞降低时标准初始抗菌药品一部分（,A-,）。有特定临床指征，包含疑为导管相关感染、皮肤和软组织感染、肺炎、或血液动力学不稳定时，应考虑应用这些药品。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第17页,许多中心发觉，头孢他啶不再是用于发烧和中性粒细胞降低可靠经验性单药治疗，因为其抗革兰氏阴性微生物能力降低，而且抗各种革兰氏阳性病原菌，比如链球菌活性较差。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第18页,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第19页,万古霉素不是发烧和中性粒细胞降低经验性抗菌治疗标准一部分。凝固酶阴性葡萄球菌是中性粒细胞降低患者中最为常见菌血症病因，作为弱病原菌极少引发病情快速恶化，所以在出现发烧时，通常无需紧急应用万古霉素治疗这类感染。假如抽取第二套血培养标本培养结果阴性，那么单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性普通被认为是污染所致。值得注意是，单药治疗，包含头孢吡肟、碳青霉烯类和哌拉西林三唑巴坦，都可很好地覆盖草绿色链球菌，足以治疗有口腔黏膜炎发烧性中性粒细胞降低患者，而无需加用万古霉素。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第20页,因病情原因将万古霉素或其它抗革兰氏阳性活性药品加入到初始治疗时，假如在患者中未发觉敏感细菌，则应在,2,3,天后中止治疗。同万古霉素一样，新革兰氏阳性药品，比如利奈唑胺、奎奴普丁,-,达福普汀、替加环素、特拉万星、或达托霉素，在常规经验性覆盖中作用未被证实。与应用这些抗革兰氏阳性菌药品相关一些危险原因包含：接收药品治疗中性粒细胞降低患者中出现利奈唑胺耐药肠球菌属、应用利奈唑胺引发骨髓抑制和奎奴普丁,-,达福普汀引发严重关节痛。所以，它们应仅用于特定病原菌或,HSCT,受者。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第21页,.,发烧和中性粒细胞降低期间更换抗菌药品时机及更换方法,更改初始抗菌治疗方案应在临床和微生物学资料指导下进行（,A-,）。,极少需要对病情稳定但有没有法解释连续发烧患者进行初始抗菌药品经验性更换。假如发觉感染，则应对应地调整抗菌药品（,A-,）。,已证实临床和,/,或微生物感染应接收适合于感染部位和对所分离出微生物敏感抗菌药品治疗（,A-,）。,假如首先应用万古霉素或其它覆盖革兰氏阳性微生物抗菌药品，那么在未发觉革兰氏阳性微生物感染证据时应予给药,2,天后停用（,A-,）。,中性粒细胞降低性发烧患者初始应用标准剂量抗菌药品治疗后血液动力学仍不稳定者，应使用抗菌谱广，包含覆盖耐药革兰氏阴性、革兰氏阳性和厌氧细菌及真菌在内抗菌药品（,A-,）。对有连续性发烧、接收,4,7,天广谱抗菌素治疗且未找到感染源高危患者，应考虑经验性抗真菌覆盖（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第22页,伴随经验性抗菌素使用，造血系统恶性肿瘤患者，包含,HSCT,患者退热中位时间大约为,5,天，而对于有实体瘤低危患者，其退热中位时间为,2,天。在评定开始经验性抗菌治疗后仍有发烧中性粒细胞降低患者时要切记这点。病情稳定患者仅有连续性发烧极少提醒需要改换抗菌治疗用药。应在病情改变或培养结果指导下加用特异性抗菌药品或改变初始治疗药品，而不是仅凭发烧类型来决定。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第23页,尽管应用经验性抗菌治疗，但重复或连续发烧3,天，应马上进行全方面检验，包含一套新血培养检验和按症状提醒进行其它诊疗性检验，以查找感染源。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第24页,对于重复或连续性发烧患者，也应考虑到非感染源可能，比如药品相关性发烧、血栓性静脉炎、潜在肿瘤本身、或大血肿血液吸收。在许多情形下，找不到连续性发烧起源，但当,ANC,增至,500,细胞,/mm3,时，患者会自行退热。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第25页,有连续性发烧但无显著起源血液动力学不稳定性中性粒细胞降低患者，应将其抗菌方案扩展至确保能足够覆盖耐药性革兰氏阴性和革兰氏阳性微生物以及厌氧菌。这可经过将初始用头孢菌素改为一个抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，比如亚胺培南或美罗培南，也能够马上加用一个氨基糖苷类、环丙沙星或氨曲南和万古霉素来实现。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第26页,应用广谱抗菌素治疗,4,7,天后仍有连续或重复发烧高危患者和预期中性粒细胞降低连续,10,天患者适合于加用经验性抗霉菌治疗。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第27页,对于有革兰氏阳性血液分离株或皮肤和软组织感染患者，推荐在治疗方案中早期加入万古霉素（或利奈唑胺，或达托霉素）直至取得分离得到微生物药品敏感性结果。利奈唑胺可引发骨髓抑制，进而损害,ANC,和血小板恢复，尤其当给药,14,天时。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第28页,.,经验性抗菌治疗疗程,对于有临床或微生物学感染证据患者，疗程取决于特定微生物和感染部位；适当抗菌药品应连续用于最少整个中性粒细胞降低期间（直至,ANC500,细胞,/mm3,），如临床需要，用药时间可再延长（,B-,）。,对无法解释发烧患者，提议初始治疗连续至骨髓有显著恢复迹象；普通终点是,ANC,增加超出,500,细胞,/mm3,（,B-,）。,另外，假如适当疗程已经结束、已证实感染全部症状和体征消失、依旧有中性粒细胞降低患者，能够再次口服氟喹诺酮类预防性用药直至骨髓恢复（,C-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第29页,对于已确诊感染，抗生素治疗时间应适合有效去除确定感染。大多数细菌性血行感染、软组织感染和肺炎，需要,10,14,天适当抗生素治疗。所以抗生素治疗可用至发烧和中性粒细胞降低消失之后。一旦发烧消失，抗菌谱应适当缩窄至针对性地治疗确定感染。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第30页,许多包括儿科患者研究支持在,ANC500,细胞,/mm3,之前，假如培养,48,小时阴性且患者无发烧连续最少,24,小时，能够简单地采取停用抗生素可选治疗方法。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第31页,未确定病因发烧抗菌治疗连续时间传统方案是连续应用广谱抗生素直至患者无发烧最少,2,天，中性粒细胞计数最少有,1,次,500,细胞,/mm3,，且表现出连续上升趋势。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第32页,一些预测性血液学指标可作为中性粒细胞降低消失替换终点，这包含吞噬细胞绝对计数（含带状和成熟中性粒细胞）和绝对单核细胞计数每日增加数或网织红细胞百分比。原理是这些标识物提供了骨髓恢复大量证据，因为它们通常在,ANC,到达,500,细胞,/mm3,几天之前先行恢复。所以，对于经验性抗生素治疗,3,天后热退低危患者，存在骨髓马上恢复证据时可在,ANC,到达,500,细胞,/mm3,前直接中止广谱抗生素治疗。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第33页,发烧和中性粒细胞降低同时连续存在时，对于高危患者，强烈不勉励早期中止抗生素治疗。在这种情形下，临床医师应仔细查找潜在感染源并依据临床或微生物学证据更换抗生素覆盖范围，增加经验性抗真菌治疗和,/,或行胸部,CT,检验寻找侵袭性真菌疾病。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第34页,.,抗菌药品预防给药时机及用药种类,对预期连续时间较长及严重中性粒细胞降低（,ANC100,细胞,/mm3,超出,7,天）高危患者，考虑氟喹诺酮类预防性用药（,B-,）。对左氧氟沙星和环丙沙星评定最为全方面，认为二者近乎等效，但左氧氟沙星更多地用于口腔黏膜炎相关侵袭性草绿色链球菌感染危险增加情形。推荐制订革兰氏阴性杆菌氟喹诺酮耐药进展监测对策（,A-,）。,通常不推荐氟喹诺酮预防性用药中加用抗革兰氏阳性菌活性药品（,A-,）。对于预期中性粒细胞降低,7,天低危患者，不推荐预防性抗菌用药（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第35页,以前由,IDSA,、疾病控制和预防中心、美国血液和骨髓移植学会（,ASBMT,）所发表指南，以及日本专业学会、智利和德国指南，都不推荐发烧和中性粒细胞降低常规使用预防性抗生素。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第36页,一些临床医师不愿意在儿童中常规应用氟喹诺酮类，因为动物临床前研究提醒其有肌肉骨骼毒性。尽管该药可能与较多肌肉骨骼不良事件相关，但与其它类别抗生素相比较，非肿瘤儿童应用氟喹诺酮类大型调查并未发觉严重问题。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第37页,何时开始和停顿抗细菌化学预防问题还未被系统研究。许多临床医师在细胞毒性治疗第一天或最终一剂化疗给药当日开始预防性治疗，在中性粒细胞降低期结束或对于有发烧患者，在经验性抗生素治疗开始时给予停药。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第38页,.,经验性或先发性应用抗真菌治疗作用及抗真菌用药种类,对于应用抗菌素,4,7,天后仍有连续性或重复发烧患者，以及中性粒细胞降低总时间预期,7,天者，应考虑经验性抗真菌治疗及进行侵袭性真菌感染调查（,A-,）。对于已经接收预防性抗真菌用药患者，现有资料不足以推荐尤其经验性抗真菌药品，但能够考虑换用另外一个不一样种类抗真菌药品静脉给药（,B-,）。,对于高危中性粒细胞降低亚组患者，可先发性应用抗真菌治疗来替换经验性抗真菌治疗。应用广谱抗菌素治疗,4,7,天后仍发烧但病情稳定，无真菌感染临床或胸部、鼻窦,CT,征象，有侵袭性真菌感染血清学检测结果阴性证据，且还未从身体任一部位检出真菌（比如念珠菌和曲霉菌）患者，能够停用抗真菌药品（,B-,）。假如发觉可能有侵袭性真菌感染这些征象时，应考虑应用抗真菌治疗。,低危患者侵袭性真菌感染发生危险低，所以不推荐常规应用经验性抗真菌治疗（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第39页,接收密集细胞毒性化疗高危患者有侵袭性真菌感染风险。酵母菌（主要是白色念珠菌）和霉菌常引发感染，表现为长久中性粒细胞降低患者连续或重复发烧，但普通不会引发中性粒细胞降低期间初始发烧。因为念珠菌属普遍定植于人类黏膜表面，所以在黏膜屏障受损时可引发血行感染。吡咯类预防，主要是氟康唑，能显著降低一些高危肿瘤患者侵袭性念珠菌感染，但有发生吡咯类耐药菌株引发暴发性感染可能。氟康唑缺乏抗侵袭性霉菌感染活性，所以其仅用于念珠菌感染预防。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第40页,侵袭性霉菌感染，包含曲霉菌病（最常见侵袭性霉菌感染）、接合菌病和镰刀菌病，几乎总是发生于连续时间超出,10,15,天严重中性粒细胞降低（,100,细胞,/mm3,）高危患者中。危险最大是急性髓样白血病治疗患者，其侵袭性霉菌感染发生率大于淋巴瘤和多发性骨髓瘤患者,20,倍。因为感染形成早期阶段临床表现非特异性，侵袭性真菌感染诊疗尤为困难。发烧可能是侵袭性真菌感染唯一征象；所以，为了防止治疗延迟，经验性抗真菌治疗多年来已成为连续或重复发烧中性粒细胞降低性发烧症状标准治疗方法。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第41页,两项血清学真菌诊疗检测，,-,（,1-3,）,-D,葡聚糖检测和半乳甘露聚糖检测，有利于发觉常见侵袭性真菌感染。二者不推荐用于低危患者。单用一个血清学检测敏感性相当低，仅一项结果阴性不能用于排除侵袭性真菌感染诊疗。对这些真菌壁成份连续血清学监测可用于指导高危患者先发性抗真菌治疗。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第42页,预防性抗真菌用药给药时机及用药种类,抗念珠菌感染预防给药推荐用于侵袭性念珠菌感染危险高患者人群，比如,HSCT,受者、因急性白血病接收密集缓解,-,诱导或解救诱导化疗患者（,A-,）。氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、米卡芬净和卡泊芬净都是可选取药。,对于,13,岁、正接收密集化疗、不预防用药侵袭性曲霉菌感染发生危险高,AML/MDS,选定患者，应考虑使用泊沙康唑作为抗侵袭性曲霉菌感染预防用药（,B-,）。,移植前异体或自体移植受者抗曲霉菌感染预防用药有效性还未被证实。然而，对于以前发生过侵袭性曲霉菌感染（,A-,），预期中性粒细胞降低连续最少,2,周（,C-,），或就在,HSCT,前有较长时间中性粒细胞降低（,C-,）患者，推荐应用抗霉菌活性药品。,预防性抗真菌用药不推荐用于预期中性粒细胞降低,7,天患者（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第43页,.,预防性抗病毒治疗作用及中性粒细胞降低患者呼吸道病毒诊疗与治疗,行异体,HSCT,或白血病诱导治疗,HSV,血清学阳性患者应接收阿昔洛韦抗病毒预防（,A-,）。,仅在提醒有活动性病毒性疾病临床或试验室证据时才行,HSV,或,VZV,感染抗病毒治疗（,C-,）。,呼吸道病毒检测（包含流感、副流感、腺病毒、,RSV,和人类偏肺病毒）及胸部,X,线检验适合用于有上呼吸道症状（比如鼻炎）和,/,或咳嗽患者（,B-,）推荐正接收治疗全部肿瘤患者每年接种灭活流感疫苗（,A-,）。疫苗接种最正确时机还未确定，但血清学反应在化疗周期（上一次治疗后,7,天）或化疗开始前,2,周间可能为最正确（,B-,）。,假如感染毒株敏感，对流感病毒感染应给予神经氨酸酶抑制剂治疗（,A-,）。在流感暴露或暴发情形下，有流感样疾病表现中性粒细胞降低患者应接收经验性治疗（,C-,）。,不应对有上呼吸道疾病中性粒细胞降低患者,RSV,感染进行常规治疗（,B-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第44页,.,造血生长因子（,G-CSF,或,GM-CSF,）在发烧和中性粒细胞降低治疗中作用,应考虑对发烧和中性粒细胞降低预期危险,20%,患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（,CSFs,；也被称为造血生长因子）（,A-,）。,CSFs,普通不推荐用于确诊发烧和中性粒细胞降低治疗（,B-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第45页,在提醒中性粒细胞降低期间有较大发烧和,/,或严重感染危险时，尤其应考虑应用,CSFs,预防。假如危险,10%,，获益较低，通常不推荐应用,CSFs,。假如考虑应用，,CSF,治疗应在化疗结束后马上开始。,不推荐髓系,CSFs,作为治疗确诊发烧和中性粒细胞降低时抗生素治疗辅助疗法。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第46页,.,中性粒细胞降低患者导管相关感染诊疗及治疗,对同时取自,CVC和静脉标本所进行定量血培养,DTP,120,分钟提醒有,CLABSI,（,A-,）。,对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌所引发,CLABSI,，除全身应用抗菌治疗最少,14,天外，提议拔除导管（,A-,）。拔除导管也推荐用于隧道感染或阀门皮下囊部位感染、脓毒性血栓形成、心内膜炎、伴有血液动力学不稳脓毒症，或尽管经适当抗菌素治疗,72,小时仍有连续血行感染时（,A-,）。,对于已确诊由凝固酶阴性葡萄球菌所引发,CLABSI,，在使用全身治疗时能够保留导管，抗菌素封管治疗用与不用均可（,B-,）。,复杂,CLABSI,，是指存在深部组织感染，心内膜炎，脓毒性血栓形成（,A-,），或接收适当抗菌治疗患者拔除导管后仍有连续性菌血症或真菌血症,72,小时，推荐对其进行长久治疗（,4,6,周）（金黄色葡萄球菌,A-,，其它病原菌,C-,）。,CVC,置管过程中手部卫生，提供最大无菌屏障预防办法和洗必泰皮肤消毒被推荐用于全部,CVC,插管操作中（,A-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第47页,CVC,血培养阳性最少早于同时采自外周静脉血培养阳性结果,120,分钟，这提醒感染源可能来自导管。所以，在发烧和中性粒细胞降低首次评定期间及应用抗生素之前，应同时从各导管腔和外周静脉采集成套血培养标本。一旦开始抗生素治疗，,DTP,就可能不可靠。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第48页,.,治疗发烧性中性粒细胞降低患者时应采取环境保护办法,手部卫生是预防医院感染传染最为有效办法（,A-,）。,应为全部患者提供标准屏障预防办法，对有一些症状或体征患者应进行特异性感染隔离（,A-,）。,HSCT,受者应放置于独立（比如单人）病室中（,B-,）。异体,HSCT,受者应置于,12,次换气,/,小时和,HEPA,过滤房间里（,A-,）。,植物及干鲜花不允许带入中性粒细胞降低住院患者病房内（,B-,）。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第49页,隔离和屏障办法,中性粒细胞降低患者常规护理无需专门防护装备,(,比如衣服、手套和口罩,),。不过，因为还有其它住院患者，所以当预计有体液接触时，应遵照标准预防办法,。中性粒细胞降低患者，除,HSCT,受者外，不需放入单独病房。,HSCT,受者应置于独立（比如单人）病室中。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第50页,食物,“,中性粒细胞降低饮食,”,普通用于中性粒细胞降低患者。通常由煮熟食物组成。应防止食用现成午餐肉。清洁彻底、未煮过生水果和蔬菜、以及从家中或饭店带来烹制食物，只要成份新鲜、制作伎俩可靠，都能够食用。有一项小型随机试验对煮过和未煮过食品进行了比较；防止生食水果和蔬菜并不能阻止主要感染或死亡发生。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第51页,应教会患者及其看护者在中性粒细胞降低期间怎样保持良好口腔和牙齿卫生。对于正患黏膜炎患者，要用灭菌用水、生理盐水或碳酸氢钠溶液进行,4-6,次,/,天口腔清洗。患者要用软普通牙刷刷牙,2,次,/,天。假如对此不能耐受，能够使用超软牙刷或海绵棒,(,比如泡沫棉签棒,),，但医生要知道海绵棒只能去除少许牙部碎屑。能够选择使用牙膏。假如不会引发外伤，天天使用牙线也能够。,为了降低机械创伤和口腔黏膜感染危险，在中性粒细胞降低期间，直至黏膜炎消失前不要配带固定矫正器和间隙保持器。,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第52页,谢谢！,中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用,第53页,