中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,中心静脉导管作为血液透析长久血管通路主要作用于各种原因不适于动静脉内瘘患者，尤其是老年患者。在美国有二分之一以上患者依赖静脉导管，,75,岁以上新入透析患者,85%,应用静脉导管，,65,岁以上，已透析,3,个月以上患者中仍有三分之二在使用静脉导管。其患者死亡风险、入院风险及并发症处理费用均高于自体内瘘及人造血管。最有效降低导管并发症就是防止使用导管,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,2/18,长久使用导管指针,1,、内瘘建立时间不长或拟行内瘘手术维持性血透尿毒症患者。,2,、有暂时导管但不能满足内瘘成熟和无法建立内瘘。,3,、内瘘手术屡次失败已无法在肢体制作各种内瘘。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,3/18,4,、心功效较差而不能耐受内瘘患者。,5,、腹膜透析转血液透析患者。,6,、病情较重或合并其它系统严重疾病患者,、,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,4/18,长久导管使用质疑,1,、内瘘应该何时及时建立，与医生责任心相关，与学科是否能够直接实施内瘘术亲密相关，无法自行安排和直接进行内瘘手术势必影响内科及时建立；,2,、有没有邀请高水平医生或者转诊血管外科医生，确定是否无法建立内瘘？,3,、内瘘手术屡次失败原因何在？是否有高年资医生亲临检验或实施？有没有深入检验上臂情况，有没有考虑人造血管搭桥？,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,5/18,4,、导管留置手术相对快捷进进入血透是否为肾脏科医生提供方便？,5,、大部分病人通常到了急症透析指针才来医院诊治，怎样更加好进行尿毒针患者早期转诊和教育，及时或提前进行内瘘手术是十分必要，也是十分艰巨任务。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,6/18,6,、国内外严格长久静脉导管使用指针，降低静脉导管使用比列呼声越来越高，最近透析质量与实践协作研究一份汇报表明，新入血液透析患者假如由最初中心静脉导管改为其它血管通路如动静脉内瘘或者移植人造血管，其生存率会有一定改进。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,7/18,7,、血透病人拔除静脉导管不但仅是生存率长获益，有报道表明无导管通路患者在生存质量远高于有导管患者。静脉导管作为异物存在与非显著感染情况下,C-,反应蛋白相关。在等候动静脉内瘘成熟新入透析患者，拔除导管后六个月其,C-,反应蛋白较内瘘成熟失败不得不继续依赖静脉导管患者相对下降,82%,，另外血浆白蛋白、标准蛋白分解率、,eKt/V,、血色素及白细胞计数等也有改进。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,8/18,长久导管主要并发症,1,、导管相关性感染,导管内微生物定植；,出口感染；,隧道感染；,导管相关血流感染，包含相关性菌血症、心内膜炎、骨髓炎、关节炎或脓肿等。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,9/18,2,、其中临床上最需重视是导管相关性感染，其不但发生率高，且有转为脓毒血症风险。导管相关性菌血症在透析早期出现畏寒、寒战、发烧等表现，也比较轻易诊疗和治疗，少数患者病情迁延，但转移性骨髓炎或关节脓肿就比较难确诊，治疗也较复杂，需要高度重视，主动治疗。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,10/18,2,、是否需要预防性抗菌性封管,预防性封管包括药品有庆大霉素、万古霉素、牛磺罗定、米诺环素及头孢噻肟钠等，尽管这大部分研究表明抗生素性封管相对于单纯肝素封管在短期内会降低,CRBSI,发生率，但多数学者认为长久使用抗生素封管会带来细菌耐药风险导管表面处理方面，表面处理过导管能降低表面细菌定植和生长，当前导管表面涂层有洗必泰、磺胺吡啶银盐、米诺环素等，尽管在非透析患者临床观察中认为能降低微生物定植及,CRB,，但药品涂层作用时间短，不适用长久透析患者。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,11/18,中央静脉狭窄和闭塞,1,、颈静脉暂时导管留置,2,个月以上、或以往屡次留置暂时导管史、或有暂时导管感染史，当需要实施长久导管留置时，经常无法置入长久导管。,2,、超声检验或,CTA,血管造影发觉半数以上患者颈内静脉狭窄、血栓形成或完全狭窄，这是导管使用最严重并发症。个别患者处理十分棘手，国外一组报道不一样部位使用中心静脉插管造成狭窄比列可高达,10-15%,。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,12/18,3,、因为暂时导管留置后顶端多在无名静脉位置，或者长久导管放置不够深，导管对静脉内膜损害，继发引发纤维增生疤痕形成及血栓形成，时间长者就可能到造成整个血管腔堵塞，因为奇静脉和半奇静脉，或者背部侧枝循环，能够处理静脉汇流问题，无瘘管患者无静脉高压表现。,4,、假如制作内瘘后，大量动脉血液分流会造成侧枝无法回流，或者个别患者奇静脉功效欠缺，就会出现同侧上肢或头面部浮肿，甚至严重肿胀等静脉高压症。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,13/18,对策和提议,当前，临床医生根本无法防止使用暂时导管，而暂时导管使用显著多于长久导管，长时间留置暂时导管危害更甚于长久导管。部分患者使用长久导管作为长久血透通路，是不得以而为之，正如有教授说得好：患者讨厌带着导管生活，但没有导管无法生存。我们不应该因噎废食，过分扩大长久导管缺点，也不应该扩大指针乱用，希望依据详细情况，努力提升内瘘水平，加强与血管外科、超声科以及放射介入科协作，争取最低程度使用长久留置导管透析。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,14/18,详细对策,1,、选择最适当患者应用中心静脉留置长久涤纶套导管；,2,尽可能缩短暂时中心静脉导管留置时间，因为暂时导管质地比较硬，导管顶端比较尖，最轻易损伤中心静脉；,3,中心静脉穿刺技术需要娴熟操作，尽可能防止重复穿刺，重复留置暂时导管；防止穿刺形成血肿,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,15/18,4,、留置长久导管选择十分主要，依据不一样患者身高和留置部位选择理想长度长久导管；上腔静脉留置长久导管顶端尽可能抵达右心房上部，左侧导管最少比右侧需要长,4cm,，股静脉导管应该放置到下腔静脉内，最好到下腔静脉中段以上，不要停留在髂静脉内；,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,16/18,5,、导管感染往往和血栓形成互为因果，感染和血栓是中心静脉狭窄和闭塞主要原因，加强导管无菌操作，合理应用抗凝剂封管，提升护理水平，正确认识导管感染早期临床表现，及时处理，足够疗程抗菌治疗，就能够大大降低导管失功和血栓形成，降低中心静脉狭窄机会。,6,、如有可能，选择先进新型长久导管，降低血栓形成概率，增加通畅率，从而降低血路管在透析过程接卸次数，降低感染。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,17/18,7,、为了改进血流量和降低中心静脉狭窄，国外已经采取杂合式长久导管，即,PTFE,人造血管和长久导管经过鈦接头连接，人造血管与动脉连接，长久导管放置入在左心房，穿刺皮下人造血管节段，长久导管流速大，不易形成血栓。,中心静脉长期留置导管面临的挑战和对策,18/18,