2011年施工、监理用表JL监理表格.doc

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工程开/复工报审表
JL-A01
工程名称

编号

致： （监理单位）

根据合同约定，我方已完成了开/复工的各项准备工作，具备了开/复工条件，特此申请施工，请核查并批准开/复工。

附件：1开工报告
2具备的开工条件说明

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：1、JL-A类表格由施工单位填写，下同；2、按施工承包合同项为单位填写；3、附件中的《开工报告》，是指经过建设主管部门批复后的开工报告；4、编号自定，可为流水号，下同。
施工组织设计（方案）报审表
JL-A02
工程名称

编号

致： （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案），请予以审核。

附件：施工组织设计（方案）

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

总监理工程师审核意见：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：专业监理工程师包括安全监理工程师。

分包单位资格报审表
JL-A03
工程名称

编号

致： （监理单位）
经考察，我方拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，分包后，我方仍然承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附：1分包单位资质材料
2分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程比例

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

总监理工程师审查意见：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：附件中的分包单位资质材料包括企业资质和拟驻工地的管理人员资质。

试验室资格报审表 JL-A04
工程名称

编号

致： （监理单位）
经考查，我方认为拟选择的 （试验室）具有与 工程相适应的试验资质及试验能力。现报上有关资料，请予以审查和批准。
附件：
1、试验室的资质等级及试验范围；
2、法定计量部门对试验室出具的计量检定证明；
3、试验室的管理制度；
4、试验人员的资格证书；
5、本工程的试验项目及其要求。

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

总监理工程师审查意见：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

施工人员资质报审表 JL-A05
工程名称

编　号

　　致：　　　 　　　　　　（监理单位）
根据施工合同要求，我方下列人员已进场，均具有相应的执业资质，符合国家相关法律法规的规定，满足工程需要，请予以审查。

序号
姓名
岗位
资质证书名称
资质证书编号
1

2

3

4

5

6

7

附件：上述人员资质证书影印件共 页。

项目经理（签字）：　 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业/总监理工程师（签字）：　 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：管理人员资质报审由总监理工程师审查签认，特殊工种人员资质报审由专业监理工程师审查签认。

施工机具报审表 JL-A06
工程名称

编　号

　　致：　　　 　　　　　　（监理单位）
根据施工合同要求，我方已进场下列机具，均经过检修或检定，状态良好，性能可靠，符合国家相关法律法规的规定，满足工程需要，请予以审查。

序号
机具名称
规格型号
数量
拟用部位
备注
1

2

3

4

5

6

7

附件：共 页。

项目经理（签字）：　 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：　 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：1、施工机具报审和验收应依据施工组织设计（方案）进行，并结合工程实际进度需要填写；2、对施工质量和安全有重要影响的机具，监理工程师还应抽查实物外观，核查设备参数以及检定证书等，并将意见填写到审查意见中。

施工测量放线报审表 JL-A07
工程名称

编号

致：　　 　　　　（监理单位）

我方已完成（部位）　 （内容）　　 的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件：1.放线的依据资料　　　　　 　　　页

2.放线成果表　　　　　　 　页

技术负责人（签字）： 　施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：　　 项目监理机构（章）： 年　　月　　日

说明：放线的依据资料包括设计交桩记录、设计图纸（列图号）、上道工序的测量成果表等。

施工进度计划报审表 JL-A08
工程名称

编号

致： （监理单位）

现报上 年 月 日～ 年 月 日工程施工进度计划，请予以审批。

附件：施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

审核结论：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

无损检测报审表 JL-A09
工程名称

编号

致： （监理单位）

以下焊口焊接已完，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。

规格材质

部 位

焊接方法

检测比例

检测标准

合格级别

焊口号：

（□RT、□PT、□UT、□MT）

合 计： 道口。

技术负责人（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：　　 项目监理机构（章）： 年　　月　　日
说明：1、检测比例栏填写设计或规范要求的比例；2、焊口号填写本批全部完成的焊口号。
无损检测复探报审表 JL-A10
工程名称

编号

致： （监理单位）

以下焊口返修已完，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损探伤。
规格材质

部 位

焊接方法

检测标准

合格级别

焊口号：

（□RT、□PT、□UT、□MT）

合 计： 道口。

技术负责人（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：　　 项目监理机构（章）： 年　　月　　日

分部（子分部）工程施工质量验收报审表 JL-A11
工程名称

编　号

　　致：　　　 　　　　　　（监理单位）
现我方已完成　　 　（子）分部工程施工，经我方自检，符合设计、规范、标准及合同要求，请予以审查和验收。

附件：

序号
名称
页数
1
分部（子分部）工程施工质量验收记录

2
分部（子分部）工程施工质量控制资料核查记录及其资料

3
分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录及其资料

4
分部（子分部）工程施工观感质量检查评价记录

5

6

7

项目经理（签字）：　 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

总监理工程师（签字）：　 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：附件内容应根据相关质量验收规范中的规定填写，表中内容仅做范例。
工程款支付报审表 JL-A12
工程名称

编 号

致： （监理单位）

我方已完成 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，（小写） ，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：1、工程量清单；
2、计算方法。

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

说明：附件的内容和格式应符合施工合同规定及建设单位要求。

监理工程师通知回复单 JL-A13
工程名称

编 号

致： （监理单位）
我方接到第（ ）号监理工程师通知单后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

复查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：复查意见分为整改合格和整改不合格2种，对于后者，专业监理工程师应写明具体要求,然后施工单位应再次整改后回复，在最终整改合格之前，相应的监理工程师通知单始终生效。

工程延期报审表 JL-A14
工程名称

编号

致： （监理单位）

根据合同条款 的规定，由于 的原因，我方申请工程延期，请予以批准。
(附件：)
1、工程延期的依据及工期计算：

合同竣工日期： 年 月 日

申请延长竣工日期： 年 月 日

2、证明材料

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

说明：此表空间不够用时可用附件加以说明。

工程变更费用报审表 JL-A15
工程名称

编号

致： （监理单位）
根据第（ ）号工程变更单，申请变更工程费用如下表，请审核。

项目名称
变更前
变更后
工程款
增（＋）减（－）
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价

合 计

附件：工程变更单、工程量预算书

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

说明：1、依据施工合同规定计算和审查；2、每份变更单对应1份预算书和1份费用报审表。

费用索赔报审表 JL-A16
工程名称

编号

致： （监理单位）
根据施工合同 条款的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元，
请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附件：证明材料

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日
说明：此表空间不够用时可用附件加以说明。

工程材料/构配件/设备进场报审表 JL-A19
工程名称

编号

致：　 　　（监理单位）
现报上关于 的工程材料/构件/设备（物资）进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合同要求，请予以批准使用。

物资名称
规格/型号
单位
数量
委托单编号
使用部位

附件：

　　　　　名　称　　　　　　 页　数　　　
1.出厂质量证明文件　 　　 页　　
2.进场检验记录　　 　 　 页 　
3.进场试验报告　　　 　 页　

施工单位检验意见

技术负责人（签字）：　 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

专业监理工程师（签字）：　 项目监理机构（章）： 　　　　 年 　月　 日

说明：1、本表为工程用料通用表。2、应将材料、构配件、设备按所属的分部分项工程归类后分别填写。3、不进行委托试验的项目在委托单编号栏内划斜线。

单位（子单位）工程施工质量竣工预验收报审表 JL-A20
工程名称

编号

　　致：　 　　（监理单位）
我方已按合同要求完成了　 　工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件： 单位工程竣工资料

项目经理（签字）：　 施工单位（章）： 年 月 日

审查意见：

总监理工程师（签字）：　 项目监理机构（章）：　 年 月 日

说明：由施工单位在向建设单位提交单位工程质量交工验收前进行。

工程质量事故报告单 JL-A21
工程名称

编号

致： （监理单位）
年 月 日 时，在 发生 工程质量事故，报告如下：
（情况、初步原因分析及处理意见）

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

工程质量事故处理方案报审表 JL-A22
工程名称

编号

致： （监理单位）
年 月 日 时，在 发生 工程质量事故，已于 年 月 日提出《工程质量事故报告单》，现报上处理方案，请予审查。

附件：1、工程质量事故调查报告；
2、工程质量事故处理方案。

项目经理（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

监理工程师通知单 JL-B01
工程名称

编 号

致： （施工单位）

事由：

内容：

专业监理工程师（签字）： 　 年 月 日

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

接收人： 年 月 日

说明：1、JL-B表由监理机构填写，下同。2、内容部分应写清存在的问题，监理对问题的处理意见，规定完成时间。3、接收人须为项目经理或其指定的管理人员。

工程暂停令 JL-B02
工程名称

编号

致： （施工单位）

由于　 　　　　原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，暂停本工程的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部位（工序）施工，并按下述要求做好各项工作：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

接收人： 年 月 日
说明：接收人须为项目经理或其指定的管理人员

工程款支付证书 JL-B03
工程名称

编号

致： (建设单位)

根据施工合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共(大写) (小写) 。请按合同规定及时付款。

其中：
施工单位申报款为：
经审核施工单位应得款为：
本期应扣款为：
本期应付款为：

附件：
施工单位的工程付款报审表及附件
项目监理机构审查记录

总监理工程师（签字） ： 项目监理机构(章)： 年 月 日

说明：本表与JL-A12表配套使用。

工程延期审批表 JL-B04
工程名称

编 号

致： (施工单位)
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的工期延期申请(第 号)要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：
□同意延长 日历天。使竣工日期(包括已指令延长的工期)从原来的 年
月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

总监理工程师（签字）： 项目监理机构(章)： 年 月 日

说明：本表与JL-A14表配套使用。

费用索赔审批表 JL-B05
工程名称

编号

致： (施工单位)
根据合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请(第 号)索赔(大写) 经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为(大写) 。

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算：

总监理工程师（签字：） 项目监理机构(章) ： 年 月 日

说明：本表与JL-A16表配套使用。

见证取样和送检见证人备案书 JL-B06
工程名称

编号

致： (质量监督站及试验室)

我单位决定，由 同志担任 工程见证取样和送检见证人。
有关的印章和签字如下，请查收备案。

见证取样和送检印章
见证人签字

其他说明：

监理单位
建设单位
施工单位
总监（签字）：

（公章）

年 月 日
代表（签字）：

（公章）

年 月 日
技术负责人（签字）：

（公章）

年 月 日

旁站监理记录 JL-B07
工程名称

编号

天气情况：

旁站监理的部位或工序：
开始时间
年 月 日 时
结束时间
年 月 日 时
施工情况：
监理情况：

发现问题：

处理意见：
备　　注：

施工单位：

质检员（签字）：
年　　月　　日
项目监理机构：

旁站监理人员（签字）：
年　　月　　日
平行检验记录 JL-B08
检 验 部 位

检验记录：

检验结果：

检验人（签字）：

年 月 日
说明：若专业数据难以用文字阐述时，可另附表格。

无损检测指令 JL-B09
工程名称

编号

致： （检测单位）

（施工单位）完成的下列焊口已经外观检查合格，请于 年 月 日进行无损检测。

规格材质

部位

焊接方法

检测比例

检测标准

合格级别

焊口号：

（□RT、□PT、□UT、□MT）

合 计： 道口。

专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

接收人（签字）：　　 检测机构（章）： 年　　月　　日

说明：1、检测比例栏填写设计或规范要求的比例；2、焊口号为监理工程师根据无损检测申请中的内容以及规范的要求进行指定。

无损检测复探指令 JL-B10
工程名称

编号

致： （检测单位）

（施工单位）完成的下列焊口已经返修完成，外观检查合格，请于 年 月 日进行无损检测。

规格材质

部位

焊接方法

检测标准

合格级别

焊口号：

（□RT、□PT、□UT、□MT）

合 计： 道口。

专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

接收人（签字）：　　 检测机构（章）： 年　　月　　日

焊口返修指令 JL-B11
工程名称

编号

致： （施工单位）

以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修指令到指定地点对以下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。

规格材质

部 位

焊口号：

（□RT、□PT、□UT、□MT）

合 计： 道口。

专业监理工程师（签字）： 项目监理机构（章）： 年 月 日

技术负责人（签字）： 施工单位（章）： 年 月 日

监理工作联系单 JL-C01
工程名称
2011年第二采油厂油维工程
编号
CYEW-LX-20110415-001

致： 第二采油厂工程项目管理室 （单位）

事由：目前油维工程参建单位未按相关文件办理开工手续的诸多事宜

内容：目前已交底的油维工程有中集站改造、北集站改造、宁102改造、宁21改造、里1计改造、西一联改造、西21-109改造、西89改造、南102改造等九项工程改造项目，以上工程均未按照建设工程相关程序及油田地面建设工程竣工验收手册办理开工手续，开工手续包括：
1、设计文件或经厂领导及相关技术总工审查并签字批准的方案；
2、企业资质（企业营业执照、资质证书、安全生产许可证等）；
3、施工许可证（由基建工程部签发，并在有效时间内）；
4、人员资质（项目经理、质检员、技术员、安全员、资料员等）；
5、项目经理授权委托书（需注明委托工程名称、委托权限、有效日期等，由项目经理签字授权加盖单位公章）
6、特殊工种操作证（焊工、电工、大型机械设备操作人员等）；
7、施工机具（现场用到的机械设备等）；
8、质保体系（质量计划、现场三检制等）；
9、安保体系（HSE作业计划书、HSE作业指导书，现场安全讲话记录，现场安全防护措施、突发事件应急处理措施等）；
10、环保体系（环保体系计划书，废气、废液及其他施工垃圾的堆放、清运，噪声及其他因素对周边环境的影响及防范措施等）；
11、其他相关证明文件（动火票、动土票等）
根据建设部相关法律法规、长油基建字【