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1、 不 许 复 制 儿童适应行为评定量表 （ 城 市 本） 姚树桥 龚耀先 编制 湖南地图出版社出版 儿童适应行为评定量表 评定日期 年 月 日 （城市本） 出生日期 年
2、月 日 实 龄 年 月 日 姓 名 性别 民族 抚养人 资料来源 父亲姓名 职业 文化程度 工作单位 母亲姓名 职业 文化程度 工作单位 家庭通讯处 幼儿园、学校名称
3、 评定地点 智力测验结果 评定者 评定结果： 运动 生活 语言 取向 责任 时空 劳动 经济 独立因子 认知因子 社会自制因子 ADQ 粗分 T分 粗分 T分 粗分 T分
4、 100 100 90 90 80 80 70 70 60
5、 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10
6、 10 %i1 运动 生活 语言 取向 责任 时空 劳动 经济 %i1 评定结论： 一、 感觉运动 1. 视觉（在矫正之后） 4. 双手控制能力 （选择一项） （选择所有合适项） 看东西有无困难
7、 3 双手能抓住一个排球或篮球 1 看东西有点困难 2 手举过肩能投球 1 看东西很大困难 1 单手能抓起被子 1 没有视力 0 □ 能用大拇指和其他手指抓握 1 □ 2. 听觉（在矫正之后） 5. 走和跑 （选择一项） （选择所有合适项） 听力无困难
8、 3 能自己行走 1 听有点困难 2 能自己上下楼梯 1 听有很大困难 1 跑步很少摔跤 1 没有听力 0 □ 能跨、蹦或跳 1 能自己双脚交替步行下楼 1
9、□ 3. 肢体功能 6. 身体平衡 （选择所有合适项） （选择一项） 右上肢使用好 1 要求用脚尖站立可达10秒钟以上 5 左上肢使用好 1 要求用单脚站立可达2秒钟以上 4 右下肢使用好 1 双脚站立不用扶 3 左下肢使用好 1 □ 站立要扶
10、 2 坐不要扶 1 坐不稳或只能卧位 0 □ 感觉运动分量表得分 一、 生活自理 1. 饮水 2. 餐具使用技巧 （选择一项） （选择一项） 单手拿杯喝水时无溅
11、出 3 正确和熟练的使用筷子和调羹 6 不需要帮助能熟练地从杯 能用筷子挟和传递食物 5 或碗里喝水 2 能用筷子进食，溅出很少 4 不需要帮助能从杯里或碗 能用筷子进食，溅出很多 3 里喝水，但大量溅出 1 能较熟练的使用调羹 2 不给予帮助，则不能从杯
12、 只能使用调羹进食，溅出很多 1 里或碗里喝水 0 □ 用手抓进食或必须喂 0 □ 3. 排便训练 被脱衣服时能伸手伸脚 （选择一项） 给予配合 1 大小便从不出问题 完全靠别人脱衣服 0 □ （尿床、尿裤或排便地点不恰当） 4
13、 白天大小便从不出问题 3 7. 穿鞋和脱鞋 白天大小便偶尔出问题 2 （选择所有合适项） 白天大小便频繁出问题 1 穿鞋左右正确 1 白天、晚上大小便均出问题 0 □ 自己系鞋带 1 自己解鞋带 1 4. 排便自理能力
14、 自己脱鞋 1 □ （选择所有合适项） 大小便时自己脱裤子 1 8. 洗手洗脸 自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 （选择一项） 正确使用手纸 1 完全自己洗手洗脸，洗得干净 便后自己穿上裤子、衣服等 1 □ （打水、洗、使用肥皂等） 4 自己能洗手洗脸、拧干毛巾 3 5. 穿衣服
15、 自己能用清水洗手 2 （选择一项） 5 自己能擦手和脸 1 自己能穿各种季节衣服 完全靠别人洗擦手脸 0 □ 稍加提醒，自己能穿各种季节的 衣服 4 9. 洗 澡 在提醒下自己能穿夏天衣服 （选择一项） 自己扣衣服（拉链、扣子等） 3 自己准备和完成洗澡
16、 6 在帮助下东拉西扯地穿所有衣服 2 不需要提醒和帮助、自己 被穿衣服时能伸手伸脚， 洗擦整个身体 5 给予配合 1 在帮助下自己可洗擦部分身体 4 完全靠别人穿衣服 0 □ 在提醒下能恰当地擦洗整个身体 3 洗澡时能试着自己打肥皂 2 6. 脱衣服
17、 别人帮助洗澡时合作 1 （选择一项） 完全靠别人洗擦身体 0 □ 自己能脱各种季节的衣服 5 稍加提醒、自己能脱各种季节的 10. 综合自理能力 衣服 4 （选择所有合适项） 在提醒下自己能脱简单的衣服 睡觉前主动上床、自己盖被子 1 自己解扣子、拉链等 3 自己能整理床
18、铺 1 在帮助下解和脱大多数衣服 2 自己能处理简单外伤， 如包扎割破的手指 0 □ 生活自理分量表 二、 语言发展 1.发音清晰度 5. 对话 （选择所有合适项） （选择所有合适项） 讲话声低、弱、耳语或难听到 1
19、 能讲“请”、“谢谢”这类 讲话缓慢、拖拉或吃力 1 礼貌语 1 讲话急骤、加速或突促 1 能像来彷客人交谈家人去向 讲话停顿 或问清来访事由 1 吞吐或其他不正 能和别人谈论或辩论某些事请， 常中断 1 4-□=□ 如体育、家庭、集体活动等 1 □
20、 2. 理解指导语 6. 词使用 （选择所有合适项） （选择一项） 能理解前后上下左右这 能较准确地用词描述一件完整事件 4 类方向位置指导语 1 描述事物时，能讲人、物的名称 3 能理解先做什么、后做什么这 能讲熟悉的人与物的名称 2 类顺序指导语 1 能讲几个简单的词，如爸爸、 能理解做不做、去不
21、去这类需 妈妈、饭、菜等 1 要决定的指导语 1 □ 无词语或几乎无词语 0 3. 计数 7. 书写 （选择一项） （选择一项） 能做十位数加、减法，如64-46=？5 作文、书信恰当。可以理解 5 能计数10个以上的物体或进行 能书写短小纸条或记日记（100 个
22、位数加减法 4 个字以上） 4 能按顺序数到10 3 能书写50个字以上的短语 3 由念“1…2”而计数两个物体 2 能书写10个字以上的句子 2 能区别“多”和“少” 1 能书写自己的姓名 1 完全不理解数的概念 0 □ 不能几乎不能书写 0 □
23、 4. 复合句 8. 阅读 （选择一项） （选择一项） 能用“因为…所以”、“虽然… 能阅读一般小说、文章（初中程 但是“等构成复杂句 3 度） 5 能用“为什么”、“怎么”、 能阅读故事情节不复杂的小说或 “什么”等词提出问题 2 文章（高年级小学程度）
24、 4 只能将简单句子 1 能阅读简单故事、笑话或连环 只能讲一些原始短句或词 0 □ 画文字解释 3 能识数字和挑读10个以上正楷字 1 讲得通道理 1 识字少于10个或不识字 0 别人讲话时有恰当的反应 1 谈吐一般合情理
25、 1 9. 综合语言功能 娱乐性地阅读一些书、报或杂志1 （选择所有适合项） 几乎没有困难地复述一个故事 1 能正确的填写就业、升学等表 格里主要项目 1 □ 语言发展分量得分 四、个人取向
26、 对事物没有兴趣 1 1．注意力 由于浪费时间而经常不能按 （选择一项） 时完成任务 1 能集中注意有目的的话动如游戏、 不必要地依赖他人的帮助 1 听课或阅读等达到15分钟以上 4 行动迟缓拖拉 1 6-□=□ 能集中注意有目的的活动至少 15分钟 3 4. 持久性 能集中注意有目的的活动至
27、少 （选择所有合适项） 5分钟 2 做事容易灰心丧气、难以持久 1 集中注意有目的活动不足5分钟 1 易从一项活动变到另一项活动 1 集中注意有目的活动不足5分钟 0 □ 完成任务需要持续鼓励或督促 1 3-□=□ 2．始动性 5. 业余活动 （选择一项） （选择一项） 主动发起大多数自己的活动， 业余活动组织较复杂，如外出 如游戏、
28、劳动等 3 体育比赛、文艺汇演等 3 经常询问有什么事可做或关心 有类似绘画、绣花、集邮、钓 周围所发生的事情 2 鱼、下棋或打扑克等爱好 2 只要被要求，则愿意参加活动 1 有如看电视、电影或听歌等 对指定活动不合作，如乱丢 组织简单的业余活动 1 玩具或无所事事 0 □ 无业余活动
29、 0 □ 3. 被动性 6. 就餐习惯 （选择多有合适项） 1 （选择所有合适项） 做事被动 狼吞虎咽 1 没有大的愿望 1 饮食无节制，如吃得过饱、 贪吃等 1 食物
30、洒在坐上或地板上 1 9. 衣服管理习惯 偏食、刁食 1 （选择所有合适项） 从别人碗里拿食物 1 把鞋子放在恰当的地方 1 吃东西太快或太慢 1 把衣服整齐地放在衣柜或 用手玩弄食物 1 箱子里 1 经常碗里剩下饭菜 1 8-□=□ 不需提醒，自己能拍打衣服
31、 上灰尘或擦去鞋上灰尘 1 7．卫生习惯 不需提醒，衣服脏了自己换 （选择所有合适项） 下来 1 身上发出令人不快的气味 1 不需提醒，把脱下来的衣服 自己经常不主动换内衣 1 挂起来或放在恰当的地方 1 □ 如果不注意或不提醒，身 上经常很脏
32、 1 10. 学习与劳动习惯 一般自己不剪指甲 1 4-□=□ （选择所有合适项） 粗心大意、工作马虎 1 8．更衣习惯 不爱惜工具 1 （选择所有合适项） 拖拉、时做时停 1 自己不能根据当地习惯恰 不经常鼓励便不能完成任务1
33、 当选择衣着 1 无明显理由迟到、早退或 衣着完全部分场合 1 缺席 1 自己不主动按气候更换衣着 1 3-□=□ 对所吩咐的工作经常抱怨、 发牢骚 1 6-□=□ 个人取向分量表得分 三、 社会责任
34、 发起集体活动（领导及组织）3 1．和他人交往 自发地、积极地参加集体 （选择一项） 活动（主动参加者） 2 在集体活动中主动和别人 如果被鼓励，则能参加集 往，相处融洽 3 体活动（被动参与者） 1 能与别人有短时间交往，如 不参加集体活动 0 □ 交换玩具、显示自己物品 2 当亲人在场时，
35、被动地对别 3. 助人 人交往要求做出反应 1 （选择一项） 对别人没有反应 0 □ 经常主动帮助别人 2 如果被请求，则愿意帮助 2．集体活动 别人 1 （选择一项） 从不帮助别人 0 □
36、 4．自私 不承担责任，不能参加任何 （选择所有合适项） 指定活动 0 □ 不遵守集体活动规则，如拒绝排队 1 不愿和别人分享食物、玩具等 1 7. 社会成熟 如果不合其意，则发怒、生气等 1 （选择所有合适项） 一般不愿意帮助别人 1 4-□=□ 过分熟悉陌生人 1
37、 惧怕陌生人 1 5．了解别人 为交朋友可做任何事 1 （选择所有合适项） 经常牵别人的手或挽 了解家里人如姓名、年龄及职业等 1 着别人的肘 1 4-□=□ 初家里人外，还认识别人 （三人以上） 1 8. 保管个人物品 知道周围人（如邻居）的名字
38、 （选择一项） （三人以上） 1 总是照管个人物品，而 知道所认识的人一些情况如职业 且非常可靠 3 地址等 1 经常照管个人物品，而 知道不常遇见的人名字（二人以上）1 □ 且非常可靠 2 很少照管个人物品，而 6．一般责任感
39、 且不太可靠 1 （选择一项） 不照管个人物品，没有 承担很大责任，做事特别努力 责任心 0 □ 总是参加指定活动 3 为承担责任做了努力，有理由 9. 替别人着想 肯定能够参加指定活动 2 （选择所有合适项） 不努力承担责任，不能肯定能 显得对别人的事情有兴趣1 够参加指定活动 1
40、 照看别人的物品、小孩等1 需要时指导或管理别人的 事情 1 能体谅家里人或周围人的 心情 1 □ 社会责任分量表得分
41、 六、时空定向 只要出家门就迷路 1．外出 （选择一项） 10. 时间概念 自己可往返于近街或近村 3 （选择所有合适项） 自己可往返于同街或同村 2 看钟表说出时间，准确 自己可到近邻家串门 1 到分钟 1
42、 懂得时间间隔如“3点 半至4点半” 1 懂得时间不同表示法，如“ 可单独乘需多次换车的汽车、火车 9：45“是“10点差一刻” 1 或轮船外出旅行 1 □ 能根据周围人物或动物活动估 计时间 1 4. 综合定向功能 根据天气估计时间（例如太 （选择所有合适项） 阳、月亮灯
43、 1 □ 能单独上街或赶集而不迷路 1 能单独上学 1 3．交通工具 能去邮局发信或购邮票 1 （选择所有合适项） 能去附近医院、就诊或找到 自己能利用简单交通工具 医生家里 1 如自行车到达目的地
44、 1 可单独去当地娱乐场所如电影 可单独乘直达车（地铁、公 院、体育场等 1 □ 共汽车或出租车）到达目的地 1 时空定向分量表得分 七、劳动技能 4. 洗折衣服 1．准备就餐 （选择所有合适项） （选择一项） 能洗手帕这样的小东西 1 就餐前能做好全部准备
45、3 能洗衣服 1 就餐前盛饭上菜 2 经常折叠衣服 1 就餐前能准备碗筷 1 又是能熨衣服 1 □ 就餐前什么也不做 0 □ 5. 洗餐具 2．房间卫生 （选择一项） （选择一项）
46、 能选易破碎的餐具，洗得很干净 2 能很好地打扫房间，如扫地、 能洗不易破碎的餐具 1 抹家具或整理房间等 2 不洗餐具 0 □ 能打扫房间，但不彻底 1 不打扫房间 0 □ 6.作饭菜 （选择一项） 3．一般家务 能
47、制作一份完整的可口饭菜 3 （ 选择所有合适项） 可作一些简单的食物如炒鸡 碗、碟洗得好 1 蛋或煮饭等 2 床铺得整齐 1 可准备一些不用炒或煮的食物 需要时能帮助做家务 1 如冷饭、熟食等 1 常规做家务 0 □ 不能准备任何食物 1 □
48、 7．职业工作 自己会烧水沏茶 3 （选择一项） 会使用煤气、煤（柴）灶或 能从事需要极其的工作如 电炉烧水 2 车间或缝纫等 6 能从事搬运、拖地板、倒垃圾 会修理简单的家具电器如 等简单工作 1 自行车、木器等
49、 5 不能从事任何工作 0 □ 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4 劳动技能分量表得分 八、经济活动 1．差遣 3. 购物技巧 （选择一项） （选择一项） 自己能上商店选购各种日 能够购买所有自己的衣服 5 用品 3 能购买自己衣服的大多数附
50、属品 4 不用仔细交待，能完成 自己只能买一些小东西如糖果、 简单购物任务 2 饮料等 3 要仔细交待，才能完成 稍微关照下便能购物 2 简单购物任务 1 密切关照下能购物 1 不能接受购物差遣 0 □ 自己不能购物 0 □ 2．钱管理
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