阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,*,*,*,阿片药品滴定策略及充分镇痛,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第1页,内容概要,阿片药品滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第2页,阿片药品剂量滴定目标,1,2,3,4,充分、快速控制疼痛,确定药品合理治疗剂量,确保不一样药品及剂型转换平稳过渡,全程掌握疼痛解救量,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第3页,何时需要滴定,?,未用过阿片类药品患者需要阿片类药品治疗,对弱阿片类药品疗效不满意，需要强阿片类药品治疗患者,已经接收强阿片类药品患者因为疼痛强度增加或出现新急性痛，需要更高剂量,因为之前长久用药不足，需要高强度快速干预患者,Mercadante S.European Journal of Pain.,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第4页,怎样安全有效地使用阿片类药品,阿片类药品个体差异很大,时间,阿片类药品剂量,无痛,相信患者,不良事件,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效,=,剂量发觉,疼痛强度,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第5页,阿片滴定,-,关键在选择,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第6页,一、选择适宜药品和剂型,剂 型,药 物,即 释,吗啡（口服片，口服液，注射液）,羟考酮（口服片，口服液，注射液）,氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）,缓 释,吗啡，羟考酮，氢吗啡酮,EAPC,指南推荐：,即释或缓释,口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第7页,二、选择简便有效给药路径,需考虑原因,疼痛和,治疗需求,起效和,达峰时间,简便性,安全性,口服给药,仍首选,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第8页,三、选择恰当起始剂量,判断有没有阿片耐受是确定起始剂量依据,阿片未耐受者,吗啡,5-15/2-5mg(,口服,/,静脉,),或其它等效药品,阿片耐受者,按每日总量,110-120%,兼顾年纪、肝肾功效、体能状态、既往治疗反应等原因,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第9页,NCCN,阿片滴定策略,阿片未耐受者：吗啡起始剂量,5-15mg/2-5mg(,口服,/,静脉,),60/15min,评定,疼痛程度,4,分PI,降至,4-6,分,PI,未降,或增加,PI,降至,3,分以下,即刻给,原剂量,即刻增量,50-100%,24h,内,按需给予,2-3,次评定及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药路径,阿片耐受者：,吗啡起始剂量,前二十四小时阿片总量10%-20%,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第10页,阿片滴定策略,(EAPC/ESMO/SIGN),起始剂量,（第一日）,给药频率,BT,剂量,BT,次数,24h,总量,次日剂量,口服吗啡片,10mg,Q4h,口服吗啡片,10mg,3,次,10 x6+,10 x3=90mg,15mg q4h,15mg for BT,注：BT：Break throgu Pain 暴发痛 EAPC：欧洲姑息医学研究会,ESMO：欧洲肿瘤内科学会 SIGN：苏格兰校际指南网,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第11页,以缓释阿片药品为基础滴定方法,直接开启口服缓控释阿片类药品,(,羟考酮,),和即释阿片类药品,(prn),关于这种方法讨论：,-,每日使用,56,次吗啡剂量是很麻烦事情，且降低患者依从性,-,患者对过分服药认知,(,频繁服用好几片药品,),与依从性降低相关,-,简化治疗，降低依从性低风险，提升治疗效果,Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998,Fincke et al.J Gen Intern Med 1998,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第12页,NCCN,成人癌痛指南,(,中国版,),提出：,推荐短效阿片类药品作为中重度癌痛快速滴定和首选治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药品。对疼痛程度相对稳定患者，,可考虑使用阿片类药品控释剂作为,背景给药,，在此基础上备用短效阿片类药品，用于滴定剂量,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第13页,If more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,ESMO,指南提出：,假如天天处理暴发痛超出,4,次，提议背景用药选择缓释剂型阿片类药品,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第14页,利用奥施康定进行滴定依据,奥施康定作为,口服制剂，,符合,WHO,三阶梯口服首选,奥施康定,兼有速释和缓释特点，,起效时间和达峰时间与速释吗啡相同，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，快速,首次使用奥施康定,10mg,，其中即释部分剂量相当于即释吗啡,5.7-7.6mg,，,符合国际指南要求即释吗啡,5-15mg,起始剂量要求,奥施康定缓释部分药品浓度呈平台状态，连续镇痛,12,小时，在此基础上，用速释药品深入滴定，,有利于加速滴定完成,用奥施康定滴定，步骤简单，轻易掌握，,便于普及,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第15页,怎样使用奥施康定进行剂量滴定？,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第16页,奥施康定剂量滴定方法,(,第,1,步,),口服奥施康定,10mg,*,1,(,镇痛作用,60,分钟达峰,),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第17页,给药,60,分钟后,再评定镇痛疗效和不良反应,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,13,增加,50%100%,速释吗啡,重复相同剂量,速释吗啡,12,小时后,重复相同剂量奥施康定,假如,23,个剂量周期后,疗效不佳，考虑静脉滴定,和,/,或后续疼痛处理和治疗,奥施康定剂量滴定方法,(,第,2,步,),疼痛评分,控制至,13,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第18页,次日总结前,24h,总量，调整为奥施康定日剂量,之后以日剂量,10%,处理暴发痛,奥施康定剂量滴定方法,(,第,3,步,),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第19页,滴定效果,国内滴定研究表明：,90%,患者仅需,1-2,轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超出,4,轮,(4,小时,),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第20页,内容概要,阿片药品滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第21页,研究提醒：癌痛患者疼痛控制情况不佳,1.Annals of Oncology 19:19851991,2.,解放军护理杂志,.;24(2):25-27.,年系统综述,1,：,26,项研究显示，,43%,癌症患者疼痛控制不好；,亚洲人群这一百分比更高达,59.1%,采取自行设计患者疼痛认知及控制情况调查问卷，对上海市三甲医院,746,位癌症患者进行调查,2,在患者疼痛缓解程度上，采取,0-10(,没有缓解到完全缓解,),评分，,5,分以下占,52.9,，表明有二分之一多患者疼痛没有缓解,癌痛未控制患者百分比,(%),52.9%,缓解程度在,5,分以下患者百分比,),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第22页,镇痛药剂量不足,是癌痛控制不佳主要原因之一,对上海市,76,家医院医生及癌痛患者调查结果,许德凤,.,中国肿瘤,;10(7):389-392.,对上海市,76,所医院,1115,位医师及,923,位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解最主要两个原因为,未按时用药和医生用药剂量不足,。,*疼痛未缓解影响原因调查中，,1115,位医师中,862,位参加了调查，其中认为未按时用药医师有,743,位，占,86.2%,；认为医师用药不足医师有,614,位，占,71.2%,。,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第23页,中国麻醉药品，尤其是羟考酮年消耗量,占全球比重低,International Narcotics Control Board(INCB):,Consumption of principal narcotic drugs,-report;Consumption of fentanyl,principal fentanyl analogsand piritramide,-report.,中国羟考酮年消耗量占全球比重,中国麻醉药品年消耗量占全球比重,年份,百分比,(%),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第24页,无需担心阿片药品成瘾问题,阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药品为特征慢性复发性疾病,包含躯体依赖和精神依赖,.,躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和连续性强迫觅药行为,1,成瘾关键特征是，患者明确知道自己行为有害但却无法自控,1.,刘海青等,.,中华行为医学与脑科学杂志,.(20);06:571-573.2.,1.,刘端祺,.,中国医疗前沿,.;4:89,成瘾定义,规范化用药“成瘾”风险极低！,2,“成瘾”风险,4/10000,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第25页,NCCN指南：阿片类药品维持治疗标准,连续性疼痛,止痛剂量稳定时,最好按时给予阿片类药品，,同时处方短效药品治疗暴发痛,短效更换为长期有效,以控制慢性连续性疼痛,给予解救剂量短效,阿片类药品解救治疗,可增加缓释阿片类药品剂量,连续使用短效阿片类药品，或按时,给药阿片类药品剂量在峰值或给药,结束时无法缓解疼痛,缓释阿片类药品,无法缓解疼痛,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第26页,奥施康定,血药浓度与剂量成正比，可预期,10mg,、,20mg,、,40mg,、奥施康定,血浆药品浓度图,奥施康定,片不一样剂量强度之间含有对应百分比药代动力学，所以血药浓度可预期,1,10,100,0,2,4.5,7,9.5,12,奥施康定,片,10mg,奥施康定,片,20mg,奥施康定,片,40mg,小时,平均血药浓度,(ng/ml),阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第27页,Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.;20(4):33-9.,应用奥施康定,，患者平均NRS降低60%以上,平均,NRS,评分,疼痛得到缓解患者百分比,(%),应用奥施康定,片，,疼痛缓解患者百分比增加,81.9%,，,平均,NRS,评分降低,4.96,意大利一项开放性、多中心研究，入选,227,例疼痛患者,(,癌痛占,91.19%),，观察足量奥施康定,对疼痛未缓解患者可能益处。采取,NRS,对疼痛控制情况进行评定。转换足量奥施康定,平均剂量为,221.84mg/d,，疼痛得到缓解剂量滴定时间为,3-4,天，研究治疗连续时间平均为,37.24,天。,NRS,：数字评分法,转换为足量,奥施康定,片前,转换为足量,奥施康定,片后,转换为足量,奥施康定,片前,转换为足量,奥施康定,片后,50,100,5,10,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第28页,NSAIDs,治疗不佳患者，足量奥施康定,能有效缓解疼痛,意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，,309,例,NASIDs,治疗不佳慢性癌痛、非癌痛、混合痛患者（,NRS=4-10,），接收奥施康定,（口服，一天,2,次）治疗最少,28,天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci.;14:113-121.,9,8,7,6,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均,NRS,评分,治疗天数,7.84,3.35,2.17,30,0,25,20,15,10,5,平均奥施康定剂量,(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第29页,请勿需担心强阿片安全性,强阿片类药品不会诱发潜在或长久内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，,强阿片类药品含有相当好器官安全性,对已知存在肝功效损伤患者，在使用强阿片类药品时，应注意适当降低用量。防止阿片类药品在体内蓄积中毒,其它脏器，一样没有发觉阿片药品诱发近期、远期毒性反应,YOU !,阿片药物滴定策略及充分镇痛培训讲义,第33页,