顽固性高血压并肾动脉狭窄病例专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,顽固性高血压并肾动脉狭窄一例,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第1页,病史摘要,患者，男，76岁,主诉：发觉血压高二十余年,现病史：二十余年前无显著诱因发觉血压高，最高血压达170/90mmHg。规律服用降压药品治疗，血压控制在120/80mmHg左右。近六个月以来血压控制不佳，波动在160180/90110mmHg之间,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第2页,病史摘要,既往史：糖尿病15年，吸烟史5年（平均5支/天），已戒数十年，蛋白尿多年,入院查体：BP140/68mmHg，双肺无罗音，HR65/min，不齐，可闻及早搏，无杂音。腹软，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第3页,病史摘要,辅助检验：血、尿、粪常规正常，尿微量白蛋白：52mg/L(0-20mg/L),血生化：肝功效：正常，肌酐：140umol/L，尿酸：488umol/L，血糖：4.3mmol/L，餐后2h血糖：13.4mmol/L，心肌酶谱正常,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第4页,病史摘要,心脏彩超,AAOD：3.6cm（2.5-3.2）,LAD：3.7cm LVDD：4.8 cm,RAD：3.8cm RVD：2.1cm,IVSD：1.0cm LVEF 56%,LVPWD：1.0cm,未见节段性室壁运动异常，心瓣膜形态运动正常，心内未见异常血流信号,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第5页,病史摘要,颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴混合斑、软斑形成,肝胆B超：胆囊内赘生物,双肾及肾上腺B超：正常,心电图：窦性心律，频发室早，左室肥厚劳损,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第6页,本例诊疗思索,高血压原因待查：,原发性？,继发性？1、肾动脉狭窄,2、肾实质损害,3、内分泌疾病,4、主动脉缩窄,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第7页,诊疗经过,患者既往治疗过程中血压曾经控制良好，但近期内又显著升高，且难以控制，故考虑在原发性高血压基础上合并有继发性高血压存在可能。在继发性高血压病因中考虑因动脉粥样硬化致肾动脉狭窄可能性最大，故给予肾动脉造影检验，结果显示：右肾动脉狭窄（50%），植入支架一枚，后随访中血压较前易于控制,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第8页,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第9页,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第10页,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第11页,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第12页,支架植入前降压药：,支架植入后降压药：,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第13页,本例诊疗,原发性高血压3级 极高危,继发性高血压 肾动脉狭窄,高血压性心脏病 心律失常 频发室早,心功效1级,外周动脉粥样硬化,2型糖尿病 糖尿病肾病,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第14页,肾动脉狭窄,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第15页,流行病学,有研究表明,普通人群中动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)发病率约为6%,冠脉造影患者中ARVD检出率约为28%,外周血管疾病中ARVD检出率为22%59%。,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第16页,病因,动脉粥样硬化(约90%),纤维肌性结构不良,我国上世纪80年代以前以大动脉炎为主,其它:动脉瘤、肾动脉栓塞、动静脉瘘、肾动脉或主动脉夹层、神经纤维瘤、肾动脉外伤、外源性压迫等,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第17页,诊疗,诊疗主要依据病史、临床表现、试验室及影像学结果,肾动脉狭窄引发高血压常发生在30岁以前或50岁以后,表现为急进性或顽固性高血压普通降压效果不理想,ARVD常有系统性动脉粥样硬化表现,颈部和腹部可闻及血管杂音,试验室检验如血浆肾素活性、分侧肾静脉肾素活性比值和放射性同位素检验等,因为操作技术复杂,且敏感性和特异性不及影像学检验,所以应用较少,超声检验、螺旋CT血管造影、磁共振血管造影和肾动脉造影,肾动脉造影是诊疗金指标,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第18页,以下情况需考虑有肾动脉狭窄,急进型高血压,药品难以控制顽固性和恶性高血压,高血压伴一侧肾脏萎缩,急性肾功效不全无法用其它原因解释,重复发作急性肺水肿,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第19页,治疗,药品治疗,介入治疗,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第20页,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第21页,肾动脉成形术适应症,肾动脉近心段不足、无钙化性狭窄,狭窄两端平均压差2.6kPa(20mmHg),分侧肾素活性比值，健侧患侧11.5,患侧无显著缺点性肾萎缩,患者有肾性高血压,因为肾移植、肾血管手术、放射治疗等引发肾动脉狭窄,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第22页,肾动脉成形术禁忌症,狭窄段过长、病变广泛,严重狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法经过，操作无法成功,病变部位钙化,肾动脉内有新鲜血栓,大动脉炎活动期,严重肾萎缩，肾功效丧失,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第23页,肾动脉成形术疗效评价,技术成功指标：,扩张后狭窄段血管残剩狭窄30%；狭窄远近段扩张后压差2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无主要并发症,临床疗效指标：,治愈术后不用降压药，血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下,显效术后仅用少许降压药，血压可维持正常,好转术后降压药降低，血压有所下降,无效血压及降压药用量无改变,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第24页,介入治疗与药品治疗比较,介入治疗对治疗药品需求降低,但患者生活质量获益并不显著,在肾功效改变方面两组之间无显著性差异,12个月随访,肾动脉通畅率介入组优于药品治疗组,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第25页,谢 谢,顽固性高血压并肾动脉狭窄病例,第26页,