胃癌化疗患者住院用药分析.doc

本科生毕业论文

题 目:原发性胃癌化疗患者住院用药分析

姓 名：卢小龙
院 系：药学系
专 业：药学
年 级：06
学 号：24820062204789
指导教师（校内）：朱铉 职称：副教授
指导教师（校外）：王政 职称：副主任药师

2010年04月30日

原发性胃癌化疗患者住院用药分析

[摘 要] 目的：评价我院原发性胃癌化疗患者住院期间的用药情况。方法：随机抽取2009年出院的原发性胃癌化疗患者住院病历48份，对肿瘤化疗方案、各类辅助药物（包括肝病辅助药、抗肿瘤辅助药、促白细胞药、免疫增强药、中药制剂）的用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）及用药金额等情况进行统计分析。结果：48份病例使用的化疗方案多达13种，所有的病例均不同程度地使用各类辅助药物，住院费用与化疗方案的选择和辅助药物的种类选择、疗程长短密切相关。结论：我院原发性胃癌化疗患者住院期间用药情况基本合理，但存在少部分值得推敲的治疗方案，部分辅助药物的选择使用也有待考究，过度治疗、滥用辅助药物的情况值得引起重视。
[关键词] 原发性胃癌；化疗；用药分析；抗肿瘤药物；辅助药物
ABSTRACT Objective：To evaluate hospital patients with primary gastric cancer chemotherapy drug use during hospitalization. Methods：to extract 48 random sample of 2009 patients discharged from hospital medical records of primary gastric cancer chemotherapy . The cancer chemotherapy program, various ancillary drugs (including auxiliary liver disease drug, anti-cancer auxiliary drug, promoting white blood cell drugs, immune-enhancing drugs, traditional Chinese medicine preparation) The DDDs (DDDs), drug utilization index (DUI) and the amount of drugs were statistically analyzed. Results：The programs of 48 patients received chemotherapy were in up to 13 species, all of the cases were used all kinds of supplementary drug in different degrees, hospitalization costs and the choice of chemotherapy and support the type of drug selection, treatment duration is closely related. Conclusion：The drug use in primary chemotherapy for gastric cancer patients in our hospital during hospitalization was basically reasonable , but there were a small number of treatment options very carefully, some of the choice of adjuvant used has yet to be elegant, over-treatment and abuse of auxiliary drugs were worth of attention.
Key word Primary gastric cancer；Chemotherapy；Drug analysis；Anti-cancer drugs；Ancillary drugs

根据卫生部每年公布的各类疾病致死率来看，恶性肿瘤一直名列前茅，肿瘤患者逐年增加且呈年轻化趋势。合理有效的治疗方案有助于延长患者的生存时间，减轻痛苦并提高生活质量，降低治疗费用等。鉴于本地区胃癌发病率较高，为了解我院原发性胃癌化疗患者住院期间的用药情况，本文抽取我院原发性胃癌化疗患者的住院病历，对各类药物的使用情况进行统计分析。
1　资料与方法
1.1 资料来源
随机抽取我院2009年出院的原发性胃癌化疗患者住院病历48份，其中男性患者41例、女性患者7例，年龄37～71岁，患者分布在肿瘤科、普通外科、肝胆外科、胃肠外科等4个科室。由于胃癌早期发现比较困难，就诊时多为进展期胃癌，其中30例（62.5％）出现肝脏、结肠、腹膜后淋巴结等部位的转移。32例患者属于术后的辅助治疗，16例患者属于姑息治疗。
1.2 统计方法　
分别对化疗方案和各类辅助用药（包括肝病辅助药、抗肿瘤辅助药、促白细胞药、免疫增强药、中药注射剂等）的用药频度（DDDs）、药物利用指数（DUI）及日用药金额、各类药物费用等进行统计分析。
用药频度（DDDs）=用药总量/DDD值，DDDs越大，说明该药使用越频繁。DDD值为限定日剂量，参考世界卫生组织推荐的各类药品DDD值[1]、《医院药品DDD数排序分析的原理及利用》[2]和药品说明书。药物利用指数（DUI）=DDDs/用药总天数。
2　结果
2.1　48份原发性胃癌患者的化疗方案有13种，具体情况见表1。
表1　化疗方案情况
化疗方案
药品名
例数
比例（％）
费用
单行用药
卡培他滨
3
6.25
243.98
伊立替康　
2
4.17
3012.00
二联用药
卡培他滨＋伊立替康
4
8.33
8323.66
卡培他滨＋奥沙利铂
2
4.17
1122.49
5-Fu＋多西他赛
2
4.17
2640.05
5-FU＋奥沙利铂
1
2.08
1336.26
顺铂＋多西他赛
1
2.08
2853.84
三联用药
替加氟＋亚叶酸钙＋奥沙利铂
10
20.83
1367.35
5-Fu＋亚叶酸钙＋奥沙利铂
9
18.75
1649.92
替加氟＋亚叶酸钙＋紫杉醇
7
14.58
852.75
5-Fu＋奥沙利铂＋多西他赛
4
8.33
3957.13
顺铂＋表阿霉素＋丝裂霉素
2
4.17
1057.93
表阿霉素＋奥沙利铂＋丝裂霉素
1
2.08
2198.73
2.2　48份胃癌患者化疗期间辅助用药使用具体情况见表2。
表2　辅助用药使用情况　
类别
品种
使用
例数
使用率
（％）
平均疗程（天）
平均日用量
DDD
DUI
DDC
（元）
免疫增强药
胸腺五肽
24
50.0
3
10mg
1mg
10.00
384.79
胸腺肽a1
11
22.9
4.25
1.66mg
1.6mg
1.04
278.30
止吐药
格拉司琼
33
68.8
3.55
3.61mg
3 mg
1.20
19.44
托烷司琼
8
16.7
4
5mg
5 mg
1.00
62.68
肝病辅助药
还原型谷胱甘肽
16
33.3
4.63
1.56mg
1.5 mg
1.04
31.41
门冬氨酸鸟氨酸
15
31.3
3.6
5.56mg
5 mg
1.11
83.90
硫普罗宁
9
18.7
4.67
0.28mg
0.3 mg
0.95
81.69
促白细胞药
鲨肝醇
15
31.2
2.6
96.15mg
100 mg
0.96
0.17
粒细胞集落刺激因子
9
18.7
1.67
209.58ug
120ug
1.75
83.95
中药制剂
复方苦参素
23
47.9
5.13
19.01ml
15ml
1.27
117.47
香菇多糖
9
18.7
4.67
1mg
1 mg
1.00
120.75
3分析与讨论
3.1　辅助治疗方案的选择使用
化疗方案应根据患者的病理分期、手术方式、高危因素、体力状况和伴随疾病等情况选择，在辅助治疗中，联合化疗一直是癌症治疗考虑最多、实施最广、效果最明显的选择，特别是具有高危因素或术式不规范者，应尽量采取两药或三药的联合方案治疗, 中国抗癌协会胃癌专业委员会“胃癌化疗专家推荐方案[3]”包括ECP（推荐分级为2A）、氟尿嘧啶类药物（包括卡培他滨）联合铂类（推荐分级为2A）、氟尿嘧啶类药物联合紫杉烷类（推荐分级为2B）等。在铂类药物中，第三代铂类衍生物奥沙利铂既无顺铂的肾脏毒性、也无卡铂的骨髓毒性，逐渐取代顺铂和卡铂；同样的情况出现在氟尿嘧啶类药物，卡培他滨也有取代5-Fu的趋势。由于亚叶酸钙在体内转化为甲基四氢叶酸，增加氟尿嘧啶脱氧核苷三联化合物的形成，抑制DNA生成、癌细胞增殖，从而增强5-Fu的作用，二者通常以联用的方式出现。
表1出现两种单药化疗的方案，分别是卡培他滨和伊立替康。其中，3例Ⅲ期胃癌患者使用卡培他滨，该药本身无细胞毒性，但可在肿瘤所在部位经胸苷磷酸化酶作用下转化为具有细胞毒性的氟尿嘧啶而发挥作用[4]，在胃癌辅助化疗中显示良好的疗效和安全性，为众多专家所推荐（推荐分级为2B）。伊立替康是喜树碱的半合成衍生物，单用主要用于治疗成人转移性大肠癌，一般联合5-Fu和亚叶酸钙作为复发转移性胃癌的姑息化疗方案，单用治疗晚期胃癌的方案较为罕见，2例Ⅳ期胃癌患者使用该方案，值得商榷。
表1中比例最高的3个方案分别为 “5-Fu＋亚叶酸钙＋奥沙利铂”、“替加氟＋亚叶酸钙＋奥沙利铂”和“替加氟＋亚叶酸钙＋紫杉醇”，合计26例，占到所有病例的54.17％，这3个方案均为推荐方案“氟尿嘧啶类药物联合铂类或紫杉烷类”的衍生。 “5-Fu＋奥沙利铂＋多西他赛”为DCF的衍生方案，其他二联方案多为XP方案和FP方案的衍生。丝裂霉素为细胞周期非特异性抗肿瘤药，一般与氟尿嘧啶、多柔比星组成FAM方案，主要用于消化道癌的治疗，3例肝肾转移的Ⅳ期胃癌患者使用“丝裂霉素+表阿霉素＋顺铂（奥沙利铂）”的姑息化疗方案，该治疗有待进一步评估。
在治疗费用方面，“伊立替康＋卡培他滨”一个疗程的抗肿瘤药物费用高达8000元以上，这一方案是以伊立替康为基础的治疗，二者副作用相对较小，但价格昂贵，配伍使用并无循证医学证据；而传统推荐的ECF方案（推荐分级为2A），一个疗程的抗肿瘤药物费用在1000元左右，片面地追求抗肿瘤药物的“新、贵”可能导致过度治疗，并不一定能带来良好的预期，尤其晚期癌症患者的姑息治疗目的在于临床症状的改善和生活质量的提高，费用也应该是临床医生制订治疗方案综合考虑的重要因素。
32 辅助药物的选择使用
化疗药物可损害患者的免疫系统，导致免疫功能缺陷或下降，免疫功能指标在化疗后均可不同程度地较化疗前下降，因此给予一定的免疫增强药是合适的，该类药物主要包括胸腺肽、干扰素、核糖核酸等。从表2可知，我院主要使用胸腺肽制剂，其中胸腺五肽的使用时间长、剂量大，特别是DUI值为10，远大于1，属于超说明书滥用，这与我院使用的2种胸腺五肽（注射用胸腺五肽、胸腺五肽注射液）规格均为10mg/支，而胸腺五肽DDD值为1mg有关，说明我院对该药的规格选择不当；其次，这几种药品的实际日用药金额较高，过度使用必定增加患者的经济负担，合理使用、控制疗程显得尤为重要。
几乎所有化疗药物均可引起肝功能损害，轻者可出现肝功能异常、肝区不适，甚者可导致中毒性肝炎，因此联合使用肝病辅助药已成为肿瘤辅助治疗的常规手段。我院几乎所有（97.92％）的化疗患者均不同程度地使用该类药物，联合使用2种和2种以上肝病辅助药的病例占到一半，部分病例从入院当天使用到出院之日，是否存在过度使用问题，值得进一步调查研究。此外，门冬氨酸鸟氨酸被近三分之一的病例使用，该药适用于急慢性肝脏疾病所致的高氨血症，主要治疗肝性脑病，大量的用于肿瘤化疗病人，合理性有待考证。
化疗引起的恶心呕吐是癌症患者最为常见的不良反应，控制不足会产生一系列相关的并发症，多种药物可用于化疗引起恶心呕吐的控制，如吩噻嗪类、多巴胺拮抗剂、抗组胺药等。从表2可知，我院最为常用的格拉司琼和托烷司琼为5-HT3受体拮抗药，由于有效率高、耐受性好，目前被大多数医生用于预防和治疗化疗引起的恶心呕吐，使用率高达100％，在药效上，二者对中重度致吐性药物所致恶心呕吐的治疗有效率基本相当，但由于前者的日用药金额小于后者，因此从药物经济学上角度来看，选择格拉司琼更为合理。
绝大多数化疗药物均可引起骨髓抑制，主要表现为白细胞、血小板，甚至红细胞、血色素下降等，对出现该类症状的患者及时进行治疗和预防是必须的，有利于提高治疗效果和后续治疗顺利进行。从表2看，我院主要使用基因重组人粒细胞集落刺激因子治疗、沙肝醇预防白细胞下降，其中，基因重组人粒细胞集落刺激因子的DUI值为1.75，这与我院使用规格均为150mg/支，而DDD值为120mg有直接关系，但也与部分病例日用药剂量高达300mg有关。
复方苦参素作为纯中药抗癌制剂，具有止血、止痛、抑制癌细胞扩散等功能，并可改善造血功能、增加机体免疫力。香菇多糖是香菇子实体提取的多糖，具有双向的免疫调节作用。由于中药对肿瘤细胞的抗毒作用较弱，疗效更多的是体现在对临床症状的改善和生活质量的提高，这也是中药治疗肿瘤的优势和研发方向。但从表2可以发现，复方苦参素的日用药金额是所有辅助药物中最高的，平均疗程是最长的，因此该类药物的费用比居高不下，如何充分评估值得考虑。
4 小结
从抽取的原发性胃癌患者化疗用药情况得知，我院的原发性胃癌化疗方案部分为“胃癌化疗专家推荐方案”，大部分从推荐方案衍生而来，但也有小部分值得商榷和推敲。辅助药物的使用非常广泛，由于部分属于预防使用，比较难以评价使用的必要性，但辅助药物的使用金额已大大超过抗肿瘤药物，在一定程度上存在过度治疗、滥用药品的趋势。随着社会的发展和医疗费用控制的加强，临床医师应坚持以治疗为目的、提高疗效、降低毒性的用药原则，选择最佳化疗方案，防止过度治疗、滥用药品，不断提高合理用药水平，降低医疗费用，减轻患者的经济负担，顺应医疗卫生体制改革的潮流。

参考文献
[1]　王强，金岩，李宛编译.药品的解剖学治疗学和化学分类索引及规定日剂量[M].第1版.北京：中国协和医科大学出版社，2003.2.
[2]　邹豪，邵元福，朱才娟等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用[J]，中国药房，1996，7(5):215.
[3]　中国抗癌协会胃癌专业委员会主编.胃癌化疗专家推荐方案[M]. 2008版.
[4]　四川美康医药软件研究开发有限公司编著.药物临床信息参考[M].第1版.四川科学技术出版社，2006.5.