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1、C类表目录 CO01 项目工程施工质量评定表 C002 单位工程质量评定表 C003 分部工程质量评定表 C004 地基验槽记录 COO5 砌体工程质量评定表 C006 土地平整(坡改梯)工程质量评定表 C007 排水沟渠及U型槽工程质量评定表 C008 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表 C009 管涵工程质量评定表 C010 土石方路基现场工程质量评定表 C011 水泥混凝土面层现场质量评定表 C012 涵洞基础质量评定表 C013 抹灰工程质量评定表 C014 田间道手摆片石工序质量评定表 C015 泥结
2、碎石路面面层质量评定表 CO16 沥青表处路面质量评定表 JL-C001 土地整理项目工程施工质量评定表 编号： 号 工程项目名称 土地整理项目 项目法人 工程等级 设计单位 建设地点 监理单位 主要工程量 施工单位 开工、竣工日期 评定日期 序号 单位工程名称 单元工程质量统计 分部工程质量统计 单位工程 质量等级 备注 个数 (个) 其中合格(个) 合格
3、率(%) 个数(个) 其中合格(个) 合格率(%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单元工程、分部工程合计 评 定 结 果 施工单位意见： 工程质量等级： 评定人： 负责人：
4、 地勘单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人 设计单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 监理单位意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人 建设单位意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： 接收单位意见： JL-C002 土地整理项目单位工程质量评定表 编号： 号 工程项目名称 建设单位 单位工程名称 开工日期 单位
5、工程量 竣工日期 施 工 单 位 评定日期 序号 分部工程名称 质 量 等 级 备 注 合 格（个） 合格率（%） 1 2 3 4 5 6 7 8 分部工程共 个，合格 个，优良率 %，其中主要分部工程合格率 % 原材料质量 中间产品质量 金属结构、启闭机制造质量 机电产品质量 外观质量 应得 分，实得 分，得分率 % 施工质量检验资料
6、质量事故情况 施工单位自评质量等级： 评定人： 项目负责人： 地勘单位意见： 等级 复核人： 负责人： 设计单位意见： 等级： 设计代表： 负责人： 监理单位意见 等级： 复核人 负责人： 建设单位意见 等级： 负责人： JL-C003 分部工程质量评定表 编号： 号 工程项目名称 大竹县欧家镇土地整理项目 建设单位 大竹县国土资源局 单位工程名称 一标段 施工单位 四川星星建设集团有限公司 分部工程名称 田间道路工程 施工日期 2010.12.26~2011.6 分部工程量 评定日期 2011年
7、 月 日 项次 单元工程类别 工程量 单元工程个数 合格个数 合格率（%） 备注 1 整治砼田间道 5178米 5 5 100% 2 田间道涵管 40处 5 5 100% 3 田间道堡坎 303.3米 19 19 100% 4 生产路 6059.9米 15 15 100% 合 计 44 44 主要(重要、关键) 单元工程 施工单位自评意见 监理单位复核意见 工程质量等级： 合格 质检部门评定人： 负责人：
8、复核意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 设计单位意见 建设单位核定意见 质量监督机构核定意见 工程质量等级： 设计代表： 核定意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： 核定意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： 分部工程质量评定表 编号： 号 工程项目名称 大竹县欧家镇土地整理项目 建设单位 大竹县国土资源局 单位工程名称 一标段 施工单位 四川星星建设集团有限公司 分部工程名称 田间道路工程 施工日
9、期 2010.12.26~2011.6 分部工程量 评定日期 2011年 月 日 项次 单元工程类别 工程量 单元工程个数 合格个数 合格率（%） 备注 1 整治砼田间道 5178米 5 5 100% 2 田间道涵管 40处 5 5 100% 3 田间道堡坎 303.3米 19 19 100% 4 生产路 6059.9米 15 15 100% 合 计 44 44 主要(重要、关键) 单元工程 施工单位自评意见 监理单位复核意见 工程质量等
10、级： 合格 质检部门评定人： 负责人： 复核意见： 工程质量等级： 复核人： 负责人： 设计单位意见 建设单位核定意见 质量监督机构核定意见 工程质量等级： 设计代表： 核定意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： 核定意见： 工程核定等级： 核定人： 负责人： JL-C004 地基验槽记录 施工单位： 工程名称及部位 验收日期 年 月 日 基壁土层分布情况及走向（附示
11、意图） 槽底土层、岩层或地基处理后的情况 基坑实际尺寸 长： 米，宽 ： 米，深 ： 米，底标高： 米 验收情况及结论意见 勘察单位 （项目负责人签字） 年 月 日 设计单位 （项目结构设计负责人签字） 年 月 日 施工单位 监理单位 建设单位 （项目负责人签字） （项目总监签字） （现场代表签字） 槽底土质或岩
12、层情况由勘察单位填写，地基处理情况由检测单位填写。 JL-C005 砌体工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 砌体强度 符合设计要求 砂浆强度 符合设计要求 砂浆饱满度 ≧80% 回填质量 回填材料、方法及感观密实
13、度符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轴线位移 ±5—10cm 每处砌体工程检查2点 砌体厚度 ±3—5cm 每100平方米检测2点 表面平整度 2cm 每100平方米检测2点 灰缝平直度
14、 1—2cm 每100平方米检测2点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 JL-C006
15、 土地平整(坡改梯)工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 表土剥离 符合设计要求 表土回填 均匀覆盖 地面平整度 ±15cm 地面坡度 ≤5度 土块
16、粒径 ≤5cm 土埂边坡 符合设计要求 土埂密实度 符合设计要求 实测项目 允许 偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 土层厚度 ±3—5cm 每个田块检测2个点 土埂高度 ±10cm 每条土埂检查1-2个点 土埂顶宽 ±10cm 每条土埂检查1-2个点
17、 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 JL-C007 排水沟渠及U型槽工程质量评定表 工程名称：大竹
18、县欧家镇土地整理项目一标段工程 部位名称：新增4#U30型渠 工序名称：U型槽安砌及压顶 检查项目 执行标准 质量情况 混凝土预制件强度、尺寸 符合设计要求 符合设计要求 砌缝外观质量 砌缝基本平直、缝宽合格率≥80% 符合设计要求 砌缝砂浆 砌缝砂浆基本饱满 符合设计要求 回填质
19、量 回填材料、方法及感观密实度符合设计要求 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 渠底高程 ±20mm 每100米检测1个点 渠道中心位置 ±（20-30）mm 每200米检测1个点 渠顶高程 ±（30-50）mm 每200米检测1个点
20、 渠道边坡顺直度 ±（20-30）mm 每200米检测1个点 渠道宽度 ±50mm 每200米检测1个点 压顶顺直度、平整度 ±10-20 mm 每200米检测1个点 土埂顶宽 ±100mm 每条土埂检查1个点 共实测 点，合格
21、点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 检查项目和实测项目符合设计要求。 检查项目和实测项目符合设计要求。 合格 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 JL-C008
22、 水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 使用材料 符合设计要求 道路纵坡 符合设计要求 道路横坡 符合设计要求 实测项目 允许
23、偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 厚度 ±20mm 200米1点 平整度 ±20mm 200米2点 强度（MPA） 符合设计要求 每个工作日或 50立方米1组 宽度 ±30mm 100米1点
24、 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师：
25、 年 月 日 年 月 日 JL-C009 管涵工程质量评定表 工程名称： 大竹县欧家镇土地整理项目一标段工程 部位名称：2-3#田间道涵管 工序
26、名称：涵管安砌 检查项目 执行标准 质量情况 管材质量 符合设计要求 符合设计要求 覆土厚度 符合设计要求 符合设计要求 管径 符合设计要求 符合设计要求 流水断面 符合设计要求 符合设计要求 管道防腐（钢管、铸铁管等） 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 混凝土强度 符合设计要求 每个工作日一组 符合设计要求 轴线偏位 ±5cm 每座
27、 涵底流水面高程 ±2cm 每个进出水口 涵长 ±5cm 每座 管座宽度 ±2cm 每座 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 该工序质量合格。 检查项目和实测项目符合设计要求。
28、 负责人： 监理工程师： 合格 年 月 日 年 月 日 JL-C0010 路基工程质量评定表 工程名称：大竹县欧家镇土地整理一标段工程
29、 部位名称：1-4#整治砼田间道 工序名称：田间道路基 检查项目 执行标准 质量情况 路基边坡 符合设计要求 符合设计要求 纵坡 符合设计要求 符合设计要求 横坡 符合设计要求 符合设计要求 路基高程 符合设计要求 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
30、 平整度 ±3cm 200米1点 宽度 +10cm 200米1处 其他〔等级道路(公路标准)〕 弯沉 相关行业标准 相关行业标准 压实度 相关行业标准 相关行业标准 其他 相关行业标准 相关行业标
31、准 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 该工序质量合格。 检查项目和实测项目符合设计要求。 负责人： 监理工程师： 合格
32、 年 月 日 年 月 日 JL-C011 水泥混凝土面层质量评定表 工程名称：大竹县欧家镇土地整理项目一标段工程 部位名称：1-4#整治砼田间道 工序名称：砼路面层 检查项目 执行标准 质量情况 纵坡 符合设计要
33、求 符合设计要求 横坡 符合设计要求 符合设计要求 强度 符合设计要求 符合设计要求 外观质量 相关标准 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平整度 ±2cm 200米1处 厚度 ±1cm 100米1处 宽度 ±1-2cm 200米1处
34、 其他 相关行业标准 相关行业标准 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 该工序质量合格。 检查项目和实测项目符合设计要求。 负责人： 监理工程师： 合格
35、 年 月 日 年 月 日 JL-C012 涵洞基础质量评定表 工程名称： 大竹县欧家镇土地整理项目一标段工程 部位名称：2-3#田间道涵管 工序名称：基础开挖 检查项目 执行标准 质量情况 基础 符合设计要求
36、符合设计要求 边坡系数 符合设计或现场确定 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 轴线位移 ±2cm 每处基础检查2点 标高 ±3cm 4点/座 或进、出水口 几何尺寸 ±3cm 长、宽各两点
37、 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 该工序质量合格。 检查项目和实测项目符合设计要求。 合格 负责人： 监理工程师： 年 月 日
38、 年 月 日 备注：本规范所指涵洞：管径≧600mm、跨度≧1000mm或流量≧0.5m3/秒 JL-C013 抹灰工程质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 抹灰表面 光滑,分格缝清晰 砂浆强度
39、符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 立面垂直度 ±10mm 每50-1000平方米检测2-5点 平整度 ±10-20mm 每50-1000平方米检测2-5点 抹灰厚度 ±5mm 每50-1000平方米检测2-5点
40、 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 JL-C014
41、 手摆片石质量评定表 工程名称： 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 片石强度 符合设计要求 嵌砌质量 符合设计要求 其他 相关规范 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5
42、 6 7 8 9 10 宽度 ±30mm 200米1点 厚度 ±20mm 200米1点 平整度 ±20mm 200米1点 横坡 ±5-10mm 200米1点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结
43、果： 监理单位评定结果： 评定等级 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 JL-C015 碎石铺设质量评定表 工程名称： 大竹县欧家镇土地整理项目一标段
44、 部位名称：1-4#整治砼田间道 工序名称：碎石铺设 检查项目 执行标准 质量情况 碎石强度 符合设计要求 符合设计要求 外观质量 符合设计要求 符合设计要求 其他 相关规范 符合设计要求 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 宽度 ±30mm
45、 200米1点 厚度 ±20mm 200米1点 平整度 ±20mm 200米2点 横坡 ±0.5mm 200米1点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级 该工序质量合格。
46、检查项目和实测项目符合设计要求。 负责人： 监理工程师： 合格 年 月 日 年 月 日 JL-C016 沥青表处路面质量评定表 工程名称：
47、 部位名称： 工序名称： 检查项目 执行标准 质量情况 碎石强度 符合设计要求 外观质量 符合设计要求 其他 相关规范 实测项目 允许偏差 检查频率 各实测点偏差值 应检查点数 合格点数 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 宽度 ±30mm 200米1-2点
48、 厚度 ±3-5mm 200米1-2点 平整度 ±20mm 200米1-2点 共实测 点，合格 点，平均合格率 %。 施工单位自评结果： 监理单位评定结果： 评定等级
49、 负责人： 监理工程师： 年 月 日 年 月 日 附录二 监理月报格式 四川省 项目工程 建设监理工作月报 第 期 年 月 日 年 月
50、 日 内容提要： 本月工程形象进度完成情部 工程签证情况 本月工程情况评述 本月监理工作小结 下月监理工作打算 总监理工程师： 项目监理机构： 日期： （签字） （公章） 监 理 月 报 工程 第 期 内容提要 本月工程形象 工程签证情况 半成品
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