外科系统首席医生病历质量评分表.docx

浙江省台州医院
首席医生诊疗质量评分标准(内科系统)<试行>
科室 住院号 姓名 首席医生 得分
检查日期 检查者签名：
项目
标分
考核要求
评分方法
扣分
扣分
原因
诊断
正确
性
10
1. 初步及入院诊断依据合理可靠、充分
2. 诊断完整性
多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）
3. 修正诊断及时、正确完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊
4. 门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5. 主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1. 缺初步诊断或诊断错误扣5分
2. 缺入院诊断或诊断错误扣5分
3. 不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4. 一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
5. 主要诊断错误扣7分
6. 出院时未确诊扣4分
7. 诊断不统一扣2分

首次病程录
7
1. 在入院后8小时内完成首次病程录
2. 诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理
3. 鉴别诊断
4. 诊治方案具体合理明确
5. 住院医师或以上医师书写
1. 在8小时内未完成扣7分
2. 重点不突出，逻辑性不强扣2分
3. 无鉴别诊断扣4分，缺实质性鉴别诊断扣2分
4. 辅检及治疗方案不具体各扣1分
5. 非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分

三级查房
10
1. 住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房
2. 主管医师对新病人48小时内首次查房
3. 主管医师每天查房，其本人每3－5天记录病程一次
4. 首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次
5. 首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识
6． 上级医师应在48小时内签名
1. 对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分
2. 主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分
3. 主管医师3-5天未记病程录扣1分
4. 首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分
5. 无分析、无具体诊疗指导意见扣5分
6. 48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分

病情讨论记录分析
10
1. 未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）
2. 疑难病例讨论，记录规范全面
3. 病情记录及分析（主症、体征、化验变化）
4. 上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录
5. 重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析
6. 术后即时完成术后病程录
7. 会诊目的明确，会诊结论执行情况记录
8. 手术病人有麻醉会诊记录
1. 缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分
2. 记录不全面扣2分
3. 病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分
4. 缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分
5. 缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分
6. 缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分
7. 目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分
8. 麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分

知情谈话记录
20
1. 危重、术前病人或有创操作、麻醉、输血知情同意书记录
2. 入院后72小时内或术后病情告知
3. 术前知情谈话操作医师签字
4. 医师、患方签字
1. 缺一种记录扣10分，记录有缺陷扣4分
2. 缺知情谈话扣8分，谈话不规范扣6分
3. 缺操作医师签字扣3分
4. 缺医师、患方签字各扣5分，缺与患者关系、时间填写各扣2分
5. 缺告知书或授权书扣10分

检查合理及时
15
1. 按病合理及时检查
2. 医嘱与检查结果一致
3. 特殊检查及有创操作记录
1. 检查不合理不得分（三项以上检查不合理）
2. 检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）
3. 医嘱与检查结果不一致扣4分
4. 特殊检查、有创操作缺记录扣7分

治疗合理性
15
1. 规范使用抗生素
2. 药物使用合理
3. 疗效观察、分析记录
1. 1 用抗生素缺有样必采扣5分
1. 2 抗生素选用缺依据扣5分
2. 更换抗生素缺记录扣3分
3. 辅助用药过多扣3分（三种以上）
4. 二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
5. 缺病程观察及分析记录扣3分

出院录、死亡记录
8
1. 住院期间的主要检查，治疗及效果
2. 出院时病人全身及局部状况
3. 病人出院带药及注意事项
4. 自动出院原因
5. 死亡抢救经过及死亡时间记录
6. 需住院医师（三年内）及主治医师双签名
7. 出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间
1. 缺出院（死亡）记录扣6分
2. 记录缺一项扣1分
3. 出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分
4. 死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分
5. 缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6. 缺首次随访时间扣3分
7. 注意事项缺乏针对性扣2分

书写整洁
5
1. 字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2. 医嘱书写清楚、准确、及时签名
1. 字体不工整扣2分
2. 涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3. 关键字涂改扣5分
4. 医嘱涂改一处扣0.5分

浙江省台州医院
首席医生诊疗质量评分表(外科系统)<试行>
科室 住院号 姓名 首席医生 得分
检查日期 检查者签名：
项目
标分
考核要求
评分方法
扣分
扣分
原因
诊断
正确
性
10
1. 初步及入院诊断依据合理可靠、充分
2. 诊断完整性
多轴诊断（根据病史、体检）主次诊断正确、完整（包括病历首页填写）
3. 修正诊断及时、正确、完整，一般病例三日确诊，疑诊病例五日内确诊
4. 门出院诊断、入出院诊断，手术前后诊断，临床病理诊断符合
5. 主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1. 缺初步诊断或诊断错误扣5分
2. 缺入院诊断或诊断错误扣5分
3. 不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4. 一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
5. 主要诊断错误扣7分
6. 出院时未确诊扣4分
7. 诊断不统一扣2分

首次病程录
7
1. 在入院后8小时内完成首次病程录
2. 诊断要点重点突出，逻辑性强，诊断依据合理
3. 鉴别诊断
4. 诊治方案具体合理明确
5. 住院医师或以上医师书写
1. 在8小时内未完成扣7分
2. 重点不突出，逻辑性不强扣2分
3. 无鉴别诊断扣4分
4. 辅检及治疗方案不具体各扣1分
5. 非住院医师（无执业医师执照）书写扣2分

三级查房
10

1. 住院医师对新病人、危重疑难、抢救病人在24小时内查房
2. 主管医师对新病人48小时内首次查房
3. 主管医师每天查房，其本人每3－5天记录病程一次
4. 首席（副主任）医师及科主任查房一般病人每周1次，危重病人每周2次
5. 首席（主任）查房：一般病例：侧重记录诊断依据，鉴别诊断、治疗方案及注意问题。待诊病人：侧重记录明确诊断途径、措施和方法。危重病例：侧重记录当前主要矛盾及解决矛盾途径。能体现查房教学意识
6． 上级医师应在48小时内签名
1. 对新病人、危重、疑难及抢救病人24小时内无查房记录扣3分，未注明时、分扣0.2分
2. 主管医师首次查房记录未在48小时内完成扣5分
3. 主管医师3-5天未记病程录扣1分
4. 首席查房：按入院时间计，缺一次扣1分
5. 无分析、无具体诊疗指导意见扣5分
6. 48小时内上级医师对查房记录未及时审核、修正并签字，修改时需注明日期，缺一处扣0.5分

病情讨论分析记录
10
1. 未确诊病人、危重、疑难病人、大手术，新开展手术病人必须进行病例讨论（讨论意见、诊疗措施明确具体）
2. 疑难病例讨论，记录规范全面
3. 病情记录及分析（主症、体征、化验变化）
4. 上级医师的医疗指示记录，重要治疗措施记录
5. 重要辅检、特殊检查、病理报告记录分析
6. 术后即时完成术后病程录
7. 会诊目的明确，会诊结论执行情况记录
8. 手术病人有麻醉会诊记录
1. 缺讨论扣5分，缺记录扣2分，缺上级医师签名扣0.5分
2. 记录不全面扣2分
3. 病情变化未记录扣3分，分析欠详细扣2分
4. 缺指示及记录各扣3分，记录不全扣1分
5. 缺辅检记录分析扣2分，缺病理报告记录扣3分
6. 缺即时完成术后录扣2分，记录简单、缺术后具体用药各扣1分
7. 目的欠明确病历无记录扣1分，执行未记录扣1分
8. 麻醉会诊缺记录扣3分，记录不完整，缺一项扣1分

手术
合理/
操作
规范、记录
完整
15
1. 正确书写手术经过、病灶描述、主刀签字
2. 完整记录病人抢救治疗经过、病危通知的合理性及记录
3. 按级别分类手术
4. 手术指征合理、术式正确
5. 更改术式有谈话记录
1. 越级手术或进修医师单独手术不得分
2. 手术指征错误扣10分，术式选择错误扣6分，术式与术前不一致或更改，未请示、谈话各扣3分
3. 手术经过不确切扣5分，记录不及时扣2分
4. 未描述病灶扣3分
5. 术后病程记录书写不规范扣2分
6. 术后谈话书写不规范扣2分
7. 抢救记录描述不完整扣2分，有缺陷扣1分

知情谈话记录
15
1. 危重、术前病人、有创操作、输血知情同意记录
2. 术前小结中术前诊断、手术指征、术前准备（包括各种内置物）、手术方式、术中、术后危险性及防范措施详细
3. 入院后72小时内或术后病情告知
4. 术前知情谈话操作医师签字
5. 医、患方签字
1. 缺一种记录扣10分，谈话不规范扣6分
2. 缺主刀签名扣3分
3. 缺医、患方签名各扣5分
4. 缺术前小结扣3分，小结不规范扣2分
5. 缺防范措施及危险性扣3分
6. 缺术前准备扣2分
7. 缺告知书或授权书扣10分

检查合理及时
10
1. 按病合理及时检查
2. 医嘱与检查结果一致
3. 特殊检查及有创操作记录
1. 检查不合理不得分（三项以上检查不合理）
2. 检查不及时一次扣4分（未开出或可以及时完成的未及时完成）
3. 医嘱与检查结果不一致扣4分
4. 特殊检查、有创操作缺记录扣7分

治疗合理性
10
1. 规范使用抗生素
2. 药物使用合理
3. 疗效观察、分析记录
1. 1 用抗生素缺有样必采扣5分
1. 2 抗生素选用缺依据扣5分
1. 更换抗生素缺记录扣3分
2. 辅助用药过多扣3分（三种以上）
3. 二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4. 缺病程观察及分析记录扣3分

出院录、死亡记录
8
1. 住院期间的主要检查，治疗及效果
2. 出院时病人全身及局部状况
3. 病人出院带药及注意事项
4. 自动出院原因
5. 死亡抢救经过及死亡时间记录
6. 需住院医师（三年内）及主治医师双签名
7. 出院医嘱、注意事项有针对性，首次随访时间
1. 缺出院（死亡）记录扣6分
2. 记录缺一项扣1分
3. 出院记录计分项目为1、2、3项，死亡记录为1、5项，缺一项扣0.5分，缺自动出院原因扣3分
4. 死亡记录无死亡原因扣1分，缺时间记录扣0.2分
5. 缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6. 缺首次随访时间扣3分
7. 注意事项缺乏针对性扣2分

书写整洁
5
1. 字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2. 医嘱书写清楚、准确、及时签名
1. 字体不工整扣2分
2. 涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3. 关键字涂改扣5分
4. 医嘱涂改一处扣0.5分