1、企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位(盖章)： 填报日期： 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
2、
注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位： （公章）
申报日期： 年 月 日
受理部门：承德市食品药品监督管理
3、局
受理日期： 年 月 日
填 表 说 明
1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称
（全称）
详细地址
邮政编码
经营方式
零售
经营
范围
企业经济性质
个体
开办
时间
4、
职工
人数
上年销售额
(万元)
法定代表人
（企业负责人）
职务
执业药师
或技术职称
质量负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师
或技术职称
联 系 人
电话
传 真
企
业
基
本
情
况
县 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经 销 假 劣 药 品 问 题 的 说 明 及 审 查
5、结 果
审 查 意 见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
市 级 药 品 监 督 管 理 部 门 受 理 意 见
经办人：
审 批： 年 月 日（公章）
现
场
检
查
情
况
检查时间
检查组成员
检查结论
自： 年
月 日
至：
月 日
组长：
组员：
认
证
机
构
审
核
意
6、
见
认证机构负责人： 年 月 日（公章）
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自： 年 月 日
至： 年 月 日
市
级
药
监
部
门
审
批
意
见
审批： 年 月 日
GSP认证申报资料初审表
审 查 项 目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验
7、收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人： 审查日期 年 月 日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药品经营质量管理规范》认证流程表
申报企业名称
企业经营方式
□批 发 □零售连锁 □零 售
企业规模
□大 型 □中 型
8、 □小 型
其它需要
说明的情况
企业联系人
电
话
办公室
手机
县局签收
签字： 年 月 日
企业确认
签字： 年 月 日
初审意见
（签章） 年 月 日
市局受理
签字： 年 月 日
形式审查
签字： 年 月 日
认证办公室签收
签字： 年 月 日
技术审查
签字： 年 月 日
现场检查安排
签字： 年 月 日
现场检查小结
签字： 年 月 日
审查结果
签字： 年 月 日
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