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三级综合医院医疗质量管理与控制指标
体系（住院临床指标）（2010年版）

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标体系（住院临床指标）（2010年版）》包括5类指标：住院死亡类指标（Mortality Indicators）、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）和患者安全类指标（Patient Safety Indicators）。每类指标又分为监测指标和参考指标。利用目前《住院病案首页》现有数据，“监测指标”可进行统计，而“参考指标”则不能。

图1：三级综合医院医疗质量管理与控制体系住院临床指标框架
一、住院死亡类指标（Mortality Indicators）
【监测指标】
（一）住院总死亡率（Inpatient Mortality）
表达方式:

（二）不同入院情况患者住院死亡率（Mortality Classified by Patient Severity）
1.危重患者住院死亡率
表达方式：

2.急症患者住院死亡率
表达方式：

3.普通患者住院死亡率
表达方式：

（三）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）
表达方式：
（四）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）
1.手术患者总住院死亡率
表达方式：

2.手术患者围手术期死亡率
（1）手术患者围手术期总死亡率
表达方式：
（2）择期手术患者围手术期死亡率
表达方式：

3.不同入院情况手术患者住院死亡率
（1）危重手术患者住院死亡率
表达方式：

（2）急症手术患者住院死亡率
表达方式：

（3）择期手术患者住院死亡率
表达方式：

4.手术并发症患者住院死亡率
表达方式：
5.重点手术住院死亡率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率
表达方式：（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率
表达方式：
（3）脑血肿清除术患者住院死亡率
表达方式：

（4）剖宫产手术产妇住院死亡率
表达方式：

（5）髋关节置换术患者住院死亡率
表达方式：

（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
表达方式：

（五）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）
1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率
表达方式：

2.急性心肌梗塞患者住院死亡率
表达方式：

3.冠心病患者住院死亡率
表达方式：

4.消化道出血患者住院死亡率
表达方式：

5.脑梗塞患者住院死亡率
表达方式：

6.败血症患者住院死亡率
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（六）恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）
1.肾恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
表达方式：
2.肝恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
表达方式：
3.肺恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
表达方式：
4.胃恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
表达方式：
5.直肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
表达方式：
6.结肠恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率
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（七）非计划重返手术室患者住院死亡率（Mortality of Patients with Unplanned Return to OR）
表达方式：
【参考指标】
（一）新生儿手术患者住院死亡率（Mortality in Surgical Neonates）
表达方式：
（二）新生儿非手术患者住院死亡率（Mortality in Non-surgical Neonates）
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（三）新生儿患者出生体重分级住院死亡率（Neonatal Mortality Classified by Birth Weight）
1.出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
2.出生体重为751—1000克的新生儿患者住院死亡率
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3.出生体重为1001—1800克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
4.出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率
表达方式：
（四）新生儿医院感染患者住院死亡率（Mortality of Neonates with Hospital Infection）
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（五）ASA分级围手术期死亡率（Perioperative Mortality Classified by ASA）
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（六）重点手术ASA分级住院死亡率（Mortality of Operation Classified by ASA）
1.ASA分级冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率
表达方式：

2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率
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3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率
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4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率
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5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率
表达方式：
6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率
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二、非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）
【监测指标】
（一）住院患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率（Unscheduled Readmission within 31 days for the Same or a Related Condition）
1.住院患者出院当天总再住院率
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2.住院患者出院2—15天因相同或相关疾病非计划再住院率
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3.住院患者出院16—31天因相同或相关疾病非计划再住院率
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4.重点病种患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
（1）不稳定型心绞痛患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：

（2）冠心病患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：

（3）急性心肌梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
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（4）消化道出血患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：
（5）脑梗塞患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
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（6）肺炎患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
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5.重点手术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
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（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：
（3）子宫切除术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：

（4）剖宫产手术产妇出院31天相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：
（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天因相同或相关疾病非计划再住院率
表达方式：

（二）非计划重返手术室发生率（Unplanned Return to Operating Room）
1.手术患者非计划重返手术室总发生率
表达方式：

2.择期手术患者非计划重返手术室发生率
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3.重点手术患者非计划重返手术室发生率
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者非计划重返手术室发生率
表达方式：

（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者非计划重返手术室发生率
表达方式：

（3）脑血肿清除术患者非计划重返手术室发生率
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（4）剖宫产手术产妇非计划重返手术室发生率
表达方式：
（5）髋关节置换术患者非计划重返手术室发生率
表达方式：
（6）心脏瓣膜置换术患者非计划重返手术室发生率
表达方式：
【参考指标】
（一）重症监护室患者转出重症监护室后72小时内非计划重返重症监护室总发生率（Unplanned Return to ICU within 72 hours）
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（二经皮冠状动脉腔内成形术（PCI）后同一天进行冠状动脉旁路移植术（CABG）手术率（Same-day CABG surgery rate after PTCA）
表达方式：
三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）
【监测指标】
（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）
表达方式：

（二）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection of Selected Surgical Patients）
1.择期手术患者医院感染发生率
表达方式：

2.择期手术患者肺部感染发生率
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（三）与手术∕操作相关医院感染发生率（Procedure – Associated Infection Incidence）
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（四）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）
表达方式：
（五）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）
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【参考指标】
（一）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）
表达方式：
（二）NNIS 0-3级手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）
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（三）重症监护室中与中心静脉置管相关血液感染发生率（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）
表达方式：
‰
（四）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）
表达方式：
‰
（五）重症监护室中与留置导尿管相关泌尿系统感染发生率（Symptomatic Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）
表达方式：
‰
（六）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）
表达方式：
‰
（七）外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例（Antibiotic Prophylaxis for Surgery within 30 Minutes to 2 Hours Prior to Incision）
1.外科手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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2.重点外科手术手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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（2）髋关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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（3）膝关节手术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
表达方式：

（4）阑尾切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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（5）子宫切除术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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（6）心脏瓣膜置换术前0.5-2.0小时预防性使用抗菌药物比例
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四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）
【监测指标】
（一）择期手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）
表达方式：

（二）择期手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）
表达方式：

（三）择期手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）
表达方式：

（四）择期手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）
表达方式：

（五）择期手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）
表达方式：

（六）择期手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）
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（七）择期手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）
表达方式：

（八）择期手术死亡患者并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）
表达方式：

【参考指标】
（一）择期手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）
表达方式：

（二）择期手术患者手术后髋关节骨折发生率（Postoperative Hip Fracture）
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（三）择期手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率（Postoperative Physiologic and Metabolic Derangement）
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（四）择期手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）
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五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）
【监测指标】
（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）
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（二）产伤-新生儿患者损伤发生率（Birth Trauma – Injury to Neonates）
表达方式：

（三）产伤-阴道分娩产妇发生率（Obstetric Trauma – Vaginal Delivery）
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（四）产伤-剖宫产产妇发生率（Obstetric Trauma – Caesarean Section）
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【参考指标】
（一）因用药错误导致患者死亡发生率（Death due to Medication Errors）
表达方式：

（二）输血∕输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）
1.输血反应发生率
表达方式：

2.输液反应发生率
表达方式：

（三）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）
表达方式：

（四）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）
表达方式：

（五）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）
表达方式：

（六）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）
1.因健康状况造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（1）因健康状况造成的跌倒/坠床发生率
表达方式：

（2）指定伤害严重程度发生率（因健康状况造成的跌倒/坠床）
表达方式：
2.因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（1）因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床发生率
表达方式：

（2）指定伤害严重程度发生率（因治疗、药物、麻醉反应造成的跌倒/坠床）
表达方式：

3.因环境因素造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（1）因环境因素造成的跌倒/坠床发生率
表达方式：
（2）指定伤害严重程度发生率（因环境因素造成的跌倒/坠床）
表达方式：
4.因其他原因造成的跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（1）因其他原因造成的跌倒/坠床发生率
表达方式：
（2）指定伤害严重程度发生率（因其他原因造成的跌倒/坠床）
表达方式：
（七）剖宫产率（Cesarean Section Rate）
1.初次剖宫产率
表达方式：

2.多次剖宫产率
表达方式：

3.总剖宫产率
表达方式：

（八）住院患者自动出院率（Discharge without Medical Advice）
表达方式：

（九）医疗事故发生率（Incidence of Medical Accidents）
表达方式：

（十）医疗纠纷发生率（Incidence of Medical Disputes）
表达方式：

（十一）药物不良反应发生率（Adverse Drug Reaction）
表达方式：

附件
相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。
二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。
三、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。
四、手术并发症：患者手术后发生的疾病或情况，如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开。