运脾消积法治疗小儿厌食症的临床应用.doc

运脾消积法治疗小儿厌食症的临床观察
专业：中医学 年级：08级 姓名：汪永娟
指导教师：吕晓武
【摘 要】目的 观察中医运脾消积法在治疗小儿厌食症中的临床疗效。方法 采用内服中药制剂“小儿增食合剂”，源自甘肃中医学院张世卿教授治疗小儿厌食症的经验方的组方加减，观察60例厌食症患儿内服小儿增食灵合剂后食欲、食量改善情况，以评价运脾消积法治疗小儿厌食症的临床疗效。结论 运脾消积法在治疗小儿厌食症上有显著的疗效。
【关键词】运脾消积法;小儿增食灵合剂;小儿厌食症;临床观察
小儿厌食症是小儿时期常见的一种脾胃病证，临床以较长时间的食欲不振，见食不贪，食量减少为特征。本病可发生于任何季节，夏季暑湿当令时发病率较高。儿童时期均可发病，临床以1～6岁为多。城市儿童发病率较高。患儿除食欲不振，食量减少外，一般无其他明显不适，预后良好，但长期不愈者，可使气血生化乏源，抗病能力低下，而易罹患他症，甚或影响生长发育而转化为疳证。厌食属中医“恶食”、“不思食”、“不嗜食”范畴，由于本病有增多趋势，严重影响儿童的生长发育，从而引起国内外医学界的高度重视。近十年来，中医治疗小儿厌食取得了较大进展，具有明显的优势。中医学认为引起小儿厌食的原因，以饮食不节，喂养不当最为多，其病机关键为脾胃不和，纳化失职[1]，故本病治疗当以运脾开胃为法则。对于本病的治疗江育仁教授提出“欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运也”[2]的观点。通过临床观察，发现脾胃不和多合并食滞内阻症状，因此治疗厌食症的关键即为运脾和胃，消积导滞。我们采用中药运脾消积法治疗小儿厌食症脾虚夹积型，获较高的临床治愈率，且未出现毒副作用，观察结果如下。
1 临床资料（细化临床资料）
病例全部来自2012 年1 月至2013 年1月在甘肃中医学院附属医院中医儿科就诊的患儿，共计60 例，其中男36 例，女24 例;年龄最大7. 5 岁，最小2. 0 岁，平均3. 8 岁; 病程最长2 年，最短半年，平均9. 5 月，全部病例均符合《中医病证诊断疗效标准》［3］中“厌食”之诊断标准，并排除肝、肾、结核、寄生虫和佝偻病等慢性疾病因素。
（查统一的诊断标准，辩证标准{添舌脉}，排除标准，疗效标准）
2、 诊断标准
（1） 中医诊断标准
根据本病的主要症状和体征，参照国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》(试行)中的小儿厌食症诊断标准和国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定。
中医辨证标准：脾虚夹积型
(1)主证：
a、食欲不振，甚则厌恶进食或拒绝进食，食量较同龄儿童明显减少；
b、厌食病程长，至少连续2个月以上；
c、有喂养不当史，如进食物不定时定量，过食生冷甘甜之物，吃零食及偏食等；
(2)次证：
a、多食或强迫进食可见脘腹饱胀、呕吐；
b、形体略瘦面色少华；
c、精神尚可或见懒言少动；
d、大便偏干或燥结，小便黄。
1. 2. 3 西医诊断标准
参照吴瑞萍等主编《实用儿科学》1中,厌食症诊断标准拟定。
(1)长期食欲不振，见食不贪，入量较病前减少l／3一l，2以上，发病最短时间
为2月以上，排除其他系统疾病；
(2)体重增长停滞或减轻，有不良食欲习惯或喂养不当史。
1． 2． 4 排除标准:
(1)不符合上述诊断及其他纳入标准者；
(2)合并严重佝偻病、贫血及心、脑、呼吸、肝、肾等系统疾病者；
(3)其他疾病的厌食者(如神经性厌食)；
(4)对本制剂过敏者。
3、治疗方法
小儿增食灵合剂方药组成： 苍术乌梅、鸡内金、茯苓、槟榔、胡黄连、炙甘草。口服小儿增食灵合剂3ml/次，3次/天，服用4 周为一个疗程。
3 疗效观察
疗效标准
疗效评定标准按照《中药新药临床研究指导原则》（第三辑）。根据饮食量增加及食欲改善为主要指标。痊愈:食欲及食量均恢复到正常水平；显效: 食欲明显恢复，食量恢复到正常水平的3/4; 有效: 食欲有所改善，食量有所恢复，但未达到正常量的3/4; 无效: 食欲、食量均无改善。
4、 治疗结果（列表分析结果）
60 例中，服药1 个疗程，治愈46 例，好转12例，无效2 例，总有效率96. 67 %。治愈46 例中，3例因感冒或饮食不当复发，但再服本方1 个疗程后好转，其余43 例，随访半年未见复发。
5、 典型病例
患儿陈某，男，5岁。2012年3月10日初诊。胃纳不香，进食减少4个月。患儿平素嗜食肉食及香燥性零食，近7月来不思进食，每餐稍食即饱，强喂则哭闹拒食，脘腹胀满，口气酸馊，夜卧不宁，小便正常，大便溏薄酸臭夹有不消化食物，形体消瘦，面色少华，舌质淡、苔白腻，脉缓无力。平常易感冒，无肝、肾、结核及寄生虫等病史，曾服参苓白术散、资生丸等中药4 月，未见好转而就诊于我院中医儿科门诊，予以小儿增合剂口服，3ml/次，3次/天，服用一个疗程后诸症改善，食欲明显增强，食量比服药前增加约75 g，面色好转。半年后随访，面色红润，体质改善，未再复发。（分析典型病例 诊断病名、证型、辩证分析，对症施法，依法处方）
6、 讨论
一、小儿厌食症的中医认识与研究(查历代医家对运脾消积法的认识 文献检索)
中医古代文献，虽无厌食症的病名，但纵观历代儿科医籍，用不同的病名对该病进行描述者，却并非少见。如隋·巢元方《诸病源候论·杂病诸候》提出的“不嗜食”，宋·钱仲阳《小儿药证直诀·脉证治法》所谓之“不思食”，清·叶天士《临证指南医案·虫》所指出的“恶食”，及其他医案提到的“纳呆”等，都可以说是小儿厌食症的不同称谓，从而说明本病并非近代发现，古人已经在历代文献中作了详尽的描述，只不过随着人民生活的不断提高，加上独生子女娇生惯养，小儿厌食症已成为儿科临床上的常见病、多发病，越来越引起大家的重视。
病因病机探讨(简略带过 查课本)
1．饮食不节是小儿厌食症的主要病因小儿厌食症的致病因素，归纳起来有以下几点：(1)饮食不节，喂养不当。(2)多病久病，损伤脾胃。(3)先天不足，后天失养。 (4)情绪变化，精神因素。
2．脾胃不和是小儿厌食症的病机关键
脾为脏，胃为腑；脾属阴，胃属阳；脾主升，胃主降；脾主运化，胃主纳谷，
两者属阴阳表里关系。正如《灵枢·脉度》所说：“脾气通于口，脾和则知五谷矣”。和，即协调配合之义，脾与胃共同完成食物消化吸收的功能。《素问·经脉别论篇》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。从这段经文来看，脾胃不但与肝、肺、心、皮毛、膀胱诸脏腑有着密切的联系，而且将饮与食分别论述，把饮食进入人体后的输布过程都分剐作了详细的介绍，阐明了食与饮入胃后，通过胃之消化，脾、肺、肾等运化，分清泌浊，将浊气排出体外，清气输布全身的整个过程。脾胃同居中焦，为机体升降出入的枢纽，称之为“后天之本”。人体后天营养的获得。全靠脾胃功能的协调正常才能完成，脾胃不和就不能完成上述的功能。由于小儿正处于生长发育时期，五脏、六腑成而未全，全而未壮，生长发育十分迅速，对营养物质的需求远大于成人，脾胃功能的相对不足和小儿机体对物质的高需求形成了矛盾，此矛盾是本症发生的潜在原因。加之识未开，食欲不能自调，饮食不知饥饱，若家长盲目投以肥、甘、厚之品，超出了小儿正常需求量及生理承受能力，使脾胃受损、纳运失权则致厌食。由于摄食减少，生化乏源，胃失水谷之滋，脾无散精之用，脾虚无以生化气血，血虚不能荣养肌肤。则形体日见瘦削，面色少华，神疲肢倦；运化失权、食滞中土则腹胀。今之小儿，多骄横任性，若所欲不遂即忿怨搅闹，如此怒躁久郁，肝失条达，气机不畅，横逆犯脾，或多病久病，先天不足，失于调理，脾胃益虚则加重厌食。
二、运脾消积法治疗厌食症的理论基础（现代研究）
1、厌食症为临床常见病、多发病，是常见的摄食行为异常。主要原因是饮食不节，喂养不当；其基本病理机制为脾胃不和，纳化无权。胃司受纳，脾主运化，脾胃调和，方能知饥欲食，食而能化。小儿生理特点如“脾常不足”、“肾常虚”“肝常有余”是本症形成的体质因素。在诸多非体质因素中，喂养饲育不当导致食积内阻，日久损伤脾胃在病的发病中占重要地位。小儿厌食多责之脾运不健，欲使脾健，则不在补而贵在运。运脾法，属于汗、和、下、消、吐、清、温、补八八法中的和法。“运”者，有行、转、旋、动之义，具有动而不息的特性。运者运其精微，化者化其水谷，如偏补则壅碍气机，峻消则损伤脾气，必须做到补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正。本病病位在中焦，当以调理脾胃，肩复转运之机为基本原则，以和为贵，以运为健。调理脾胃应遵《幼科发挥》“重在助运，贵在中和”之旨，予以运脾化滞、和胃消食之法。
2、方药分析
中医学认为小儿厌食症发生的关键为脾胃失调、纳化失常，临床上以运脾消积为治疗原则，小儿增食灵合剂是张士卿教授将厌食症病机与“脾健不在补贵在运”的指导思想结合，经过多年临床探索研制而成。张教授认为，脾以运为健，胃以和为贵，小儿厌食，不仅责之脾运不健，同时还存在胃有食积，中焦气滞，湿困热郁，兼或虫证内扰等，以致脾失运化、胃失和降的病理变化。小儿增食灵合剂中苍术味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，通阳泄浊，与脾为阴土，喜燥而恶湿，得阳则运的习性相符合；茯苓性平，作用和缓，可健脾补中，与苍术相配燥湿而不伤脾，补脾而不敛湿，又补中有运，补运结合，共为君药。槟榔味辛，入胃肠，功擅行胃肠之气，消积导滞；鸡内金性平，有较强的消食化积作用，并能健运脾胃，两药合用可行气和胃，运脾化积，是谓臣药。脾虚致水湿内生，加之小儿体禀“纯阳”，且饮食停积胃肠而化热，因此湿热内生，阻于胃肠。鉴于此，选用胡黄连，胡黄连味苦寒，入胃肠，善清胃肠湿热；乌梅酸收，可益气开胃，与胡黄连配伍可助其除疳清热之功，与槟榔相合可助其安蛔，合甘草又可化阴，故能生津而护胃；炙甘草益气补中，调和诸药，三药相合共为佐使。上述诸药合用，可谓消补并举，动静相和，标本同治，补而不滞，消导而不伤正，共奏健脾助运，消食和胃，行气补中之功，正合小儿厌食症之病机。现代医学认为，厌食患儿存在胃窦舒张障碍，可致胃排空阻力增大，胃泵的作用降低，这可能是胃液排空延迟的原因之一［2］。长期厌食、营养物质缺乏、机体免疫功能低下。研究表明四君子汤主要通过调节植物神经系统，拮抗乙酰胆硷和组织胺等作用，促使处于紊乱状态的胃肠分泌、消化、运动及营养功能恢复正常，并可增强机体免疫机能，可使人体血清IgG 含量较显著地上升。藿香中的挥发油有刺激胃黏膜、促进胃液分泌、帮助消化的作用。鸡内金促使消化液分泌增加或药中含有较高的消化素和补锌，促进消化系统消化，达到治疗厌食的作用。(查中药的现代药理作用,小儿开胃增食合剂的作用机理)
临床观察表明: 小儿增食灵合剂治疗小儿厌食证的总有效率为96. 67 %,复发率较其它药物明显降低,且服药期间未发现有明显副作用，显示出该中药制剂临床用药的安全性。观察结果显示，运脾消积法在治疗小儿厌食症脾胃虚弱，伴有积滞内阻方面有安全、显著的临床疗效。（围绕观察结果分析讨论）
参考文献
[1] 韩新民主编．中医儿科学．——北京：高等教育出版社，2008.1(2011重印).
[2]　江育仁．脾健不在补贵在运［Ｊ］．上海中医药杂志，2002，10（1）：4－7．
[3] 吴瑞萍.实用儿科学[M].北京: 人民卫生出版社1996:1091．