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1、 申请编号 二O 年 浙江劳保行业质量诚信产品 申请表 申请企业名称（盖章） 申报产品名称 使用商标名称 填报日期 二O 年 月 日 浙江省安全健康防护用品行业协会印制 填表说明和要求 一、 本表供本年度申报企业填写，请逐项正确填写并加盖公章后提交。 二、本表封面上“申请编号”栏目，企业不予填写，而“申请企业名称、使用商标名
2、称”栏目必须按核准登记的名称填写，“申报产品名称”一栏应以申报注册时产品的名称或规范简称填写，具体型号、规格以及名称等则填写在“表5二、申报产品型号、规格以及性能、特点、用途简介”栏中。 三、“经济性质”栏，按表中相应栏的“□”内用“√”表示；企业经营状况指标以本企业上年度财务报表数据为准，请提供相关财务报表复印件。 四、“产品获得何种奖项”一栏，主要填写申报产品曾获得的有关质量、科技、信誉方面主要奖项；“企业其他主要荣誉”一栏，主要填写申报企业曾获得的有关企业管理、质量管理、科技、诚信和文明建设等方面的主要荣誉。请提供证明文件复印件。 五、“产品法定取证情况”一栏，主要指申报产品目前取
3、证情况，如生产企业许可证、特种劳动防护用品安全标志证书等，请提供证件复印件。 六、“近两年产品质量监督抽查情况”一栏，主要填写申报企业近两年来省级以上（含省级）质量监督抽查部门的监督抽查结果。请提供相关证明材料。 七、表2－“质量认证概况”一栏，须根据所列认证类型选择，在“□”内用“√”表示。认证指国内外认证机构所做的体系和产品认证，若获国外认证，请注明国别。请附认证证书复印件；“申请企业简介”一栏主要介绍企业组织、管理以及经营等方面概况， 八、表3－申报产品基本情况，主要填报本企业及申报产品前年、上年度实际完成数和本年度计划数，请提供前二年的统计报表。 九、表4－申报产品技术质量情
4、况中“主要质量指标”一栏，主要指申报产品目前与国际或国内同类产品相比，尚存在的不足或差距；“商标或品牌的市场地位”是指市场对本产品的知名程度及市场占有率等。请提供相关依据。 十、申报产品有专利或其他知识产权的，需注明类别、“受理”或“受权”，请提供证明材料。 十一、为便于档案保存与管理，本表不得用圆珠笔或铅笔填写，不得涂改，除用作证实资料的附页外，正表不得用复印件。若某栏不够填写，可另附页注明“续表×某栏”，但须与本表规格统一，裁切整齐，牢固地装订在本表后面。 十二、本表一式二份，填写时字迹务必清楚，不得潦草及自造简体字。本表另附举证材料等补充附页共 页。 表1 企 业 基
5、 本 概 况 企业法人代表 申报分管领导 企业电话 申报工作 归口部门 具体联系人 部门电话 企业代码 传 真 休息日 员工总数 管理人员 技术人员 工商登记 年 月 日 商标注册 年 月 日 企业网址 E－mail地址 企业详址 邮政编码 经济性质 国有□；集体□；民营□；外商独资□；合资□；其他□ 上年末资产合计 万元 其中固定资产合计 万元 上年度企业 产品销售额 万元 上年度企业产销率 ％ 上年度利润总额 万元
6、 上年度增值税 万元 产品法定 取证情况 产品获得 何种奖项 企业其他 主要荣誉 近两年产品 质量监督 抽查情况 表2 质量认证概况及企业简介 质量 体系 认证 状况 认证采用标准 认证范围 发证机构 发证日期 产品 质量 认证 状况 已获证产品 已获何种证书 发证机构 发证日期 高新技术企业认定状况 未认定 已认定次数 首次认定时间 年 月 日 正在申请中 申 请 企 业 简 介(300字左右) 表3 申 报 产 品 基
7、 本 情 况 一、申报产品近三年生产情况 年 度 产值 （万元） 占企业比重 ％ 产量 （双、顶、只） 占企业比重 ％ 产品水平 及国内地位 前年度实际 上年度实际 本年度计划 二、申报产品近三年销售情况 年 度 销售收入 （万元） 占企业比重 ％ 销售利润 （万元） 占企业比重 ％ 国内市场 占有率 前年度实际 (请提供依据) 上年度实际 本年度计划 三、申报产品近三年出口情况 年 度 出口量
8、双、顶、只） 创汇 （万美元） 主要出口地区 前年度实际 上年度实际 本年度计划 四、申报产品及企业广告宣传费用 年 度 申报产品 （万元） 企业合计 （万元） 主要广告宣传媒体及途径 上年度实际 本年度计划 备 注 表4 申 报 产 品 技 术 质 量 情 况 一、申报产品采用标准情况 产品执行 标准类别 国标□;行业标准□;产品注册标准□；其他□ 配备检测设备 产品执行标准号 检测设备明细 采 用 国 际 标 准 国别、地区 标
9、 准 号 采用程度 二、申报产品主要质量指标 主要指标 名 称 计量 单位 技术标准 要 求 内控指标 要 求 实物水平 目前国 内水平 目前国 际水平 三、商标或品牌的市场地位： 四、申请产品已有专利等知识产权情况 五、用户反映质量、售后服务的主要意见及处理办法 表5 申 报 产 品 图 片 及 文 字 介 绍 一、 申 报 产 品 照 片 （粘贴照片尺寸不超过本栏边框） 二、申报产品型号、规格
10、以及性能、特点、用途简介 表6 申报产品商标注册证明复印件 申 报 产 品 商 标 注 册 证 复 印 件 粘 贴 处 表7 审 核 意 见 1、 资料完整性及现场检查情况： 2、评审综合意见 评审组长： （签名） 年 月 日 评选委员会审定意见 主任： （签名） 年 月 日
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