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1、 编号： 申报登记代码: □□□□□□□□□□□□ 全国排放污染物申报登记报表 （试行） （200 年度） 地区代码 □□□□□□ 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□ 填 表 人： 复 核 人： 填 报 日
2、 期： 年 月 日 一、基本情况表 主要污染类型：水污染□ 气污染□ 固废污染□ 是否属环统范围(划√):Y；N； 单位地址:______省(自治区、直辖市)_______市(地、州、盟) ________县(市、旗、区)____________乡、镇及街(道、路)____号 单位类别代码：□ 行业代码：□□□□ 企业规模代码：□ 隶属关系码：□ 经济类型代码：□□□ 单位地址 通讯地址 环保机构名称 邮政编码 联系人 电话 传真 投产日期 企业规模 经济类型
3、 行业类别 隶属关系 开户行 帐号 总产值（现价）（万元/年） 利税金额（万元/年） 生产（经营）天数（天/年） 年末职工人数（人） 年末固定资产原值（万元） 其中环保设施（万元） 上年缴纳排污费总额（万元） 上年因污染罚款（万元） 扩建、改建项目名称 1. 2. 3. 项目扩建、改建动工时间 1. 2. 3. 二、主要产品年产量及主要原辅材料年耗量表 产品 名称 计量 单位 设计年 产量 实际年 产量 生产装置及工艺 主要原辅 材料名称 计量 单位 年耗量
4、 三、主要产品生产装置按设计能力年排污量表 主要产品生产装置名称 废水排放量 （104t/a） 废水中主要污染 物排放量 废气排 放量 （万标立米/年） 废气中主要污染物排放量 污染物 代码 污染物名称 年排放量 （t/a） 污染物代码 污染物 名称 年排放量 （t/a）
5、 四、能源消耗量 能源消耗量 : 燃料煤: _________万吨/年,热值________兆焦/m3 原料煤: ________万吨/年, 含硫份______%,灰份________% 原料油: ________万吨/年， 燃料油: ________万吨/年，热值______兆焦/m3 原料气：________万标立米/年； 燃
6、料气: _________万标立米/年；热值______兆焦/m3 五、“三废”综合利用情况( 计量单位:万元) “三废”综合利用产品产值：________， “三废”综合利用产品利润：________ ； 六、用水量情况表（计量单位：万吨／年） 年新鲜用水量 循环水 年用水总量 自来水 地下水 地面水 其它 合计 循环水量 循环利用率 生产用水量 生活用水量 总计 七、排污许可证允许排污量 排污许可证编号： 废 水 污染物 名称 污染物代
7、码 允许排放量（吨／年） 最高允许 排放浓度（mg/l） 废 气 污染 物 名称 污染物 代码 允许排放量（吨／年） 最高允许 排放浓度 （mg/l） 废水允许 排放量 （吨／年） 废气允许排放量 （吨／年） 八、废水及污染物年排放情况( 计量单位:万吨/年) 年废水排放总量:_______; 向环境排放废水总量: _______, 其中直接排入海量: ________, 直接排入江河湖库量:________,经由城市下水道
8、排入环境量: _______; 处理后废水排放量:_______,年废水处理回用量:_______; 排入城市污水处理厂量_________; 废水循环利用率：_______%; 废水排放规律代码: □ , 纳污水域功能区代码: □, 排污口总数(N2):_____个 污染物年排放情况( 单位:吨/年) 主要污染物名称 代 码 污染物排放量 年排 放量 经处理的年去 除量 年达标排 放量 年超标排 放量 九、废水排放情况表（ 排污
9、口，厂区位置 ） 废水排放量（吨/年） 排放去向代码 排放规律 是否排入城市污水处理厂 单位产品排水量 （ ／ ） 河流名称 流域 名称 流域代码 环境功能区 是ٱ 否ٱ 治理设施名称 有否安装污染源自动监测仪器 有ٱ 否ٱ 排口月均日废水排放量（吨/日） 年排放天数 污染物名称 污染物代码 污染物排放量（公斤/年） 其中：达标排放量（公斤/年） 超标排放量（公斤/年） 年平均浓度 （mg
10、/L） 标准值 （mg/L） 污染物每月情况 污染物 名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg)
11、 排水量(吨) 污染物 名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg) 浓度(mg/l) 排放量(kg)
12、 排水量(吨） 监测数据来源：ٱ污染源自动监测仪器；ٱ监督性监测；ٱ自测；ٱ物料衡算；ٱ排污系数 十、废水处理设施状况表 编 号 水处 理设 施名 称 废水 类别 处理能力 吨/日 N7.2 设 施 运 行 天 数 年运行 费用 （万元） 废水 处理 方法 代码 序 号 污染 物名 称 污染物 代码 污染 物去 除量 吨 污染 物处 理前 浓度 mg/L 污染 物处 理后
13、 浓度 mg/L 污染 物年 去除 率 % 设计 能力 实际能力 01 1 2 3 02 1 2 3 十一、废气及其污染物年排放情况表 废气排放及燃烧设备情况 (单位：万标米3/年) 年废气排放总量:________, 其中: 燃料燃烧排放量:________,其中经净化处理的排放量:________,工艺
14、废气排放量:________ ,其中处理量:_________ ;处理后废气排放量：_____ 排放筒总数(N3): ______根, 排放工艺废气装置数(N2): _______个(套); 锅炉数(N3): _____台_____蒸吨, 炉窑数(N2):______座, 茶炉(N2): _____台, 大灶台数(N3): _____台, 火电机组数(N3): _______组_______万千瓦 废气污染物排放情况( N6.4 单位:吨/年) 主要 污染物名 称 C6 代 码 N2 污染物排放量 污染物 年均浓度 污染物排放标 准 污染物年
15、去除量 年排 放总 量 燃料燃烧 工艺 过程 3 年去除 总量 燃料燃烧去除量 工艺过程去 除量 N5.1 Mg/米3 十二、工艺废气、生产性粉尘排放情况表（ 排污口） 车间工段名称：__________排放筒高度：______出口内径（米）：_____ 排放天数（天/年）：________排放时间（小时/天）：___________排放规律代码：_
16、 治理设施名称 排放规律 污染物名称 污染物代码 年排放量（公斤/年） 时排放量（公斤/小时） 排放浓度 （毫克/标立米） 排放标准 （毫克/标立米） 生产工序 污染物每月排放情况 污染物名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(
17、kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 排放时间 （小时／月） 产品产量／原料耗量（吨） 污染物名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg)
18、 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 排放时间 （小时／月） 产品产量／原料耗量（吨） 监测数据来源：ٱ污染源自动监测仪器；ٱ监督性监测；ٱ自测；ٱ物料衡算；ٱ排污系数 十三、炉、窑、灶污染物排放情况（ 排污口） 炉窑名称：______________燃烧方式：____
19、燃料代码：________ 单位产品耗燃料的单位：_____________单位产品耗燃料的数量：______________ 烟囱高度（米）：_______出口内径（米）：________排放天数：_______排放规律代码：___ 燃料名称 年耗量 （ /年） 含硫量（%） 脱硫效率（%） SO2排放量（公斤/年） SO2排放浓度（毫克/标立米） 林格曼黑度监测数据 正常生产经营 冬季 采暖 燃料产地 灰份（%） 锅炉型号 除尘效率（%） 启用 时间 除尘 器型 号 除尘 方法 代码
20、 有否安装污染源自动监测仪器 设 计 实测 有ٱ 否ٱ 污染物名称 污染物代码 污染物排放浓度 （毫克/标立米） 污染物年排放量 （公斤/年） 污染物日排放量 （公斤/小时） 污染物每月排放情况 污染物名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg)
21、 浓度（mg/m3） 排放量 (kg) 浓度（mg/m3） 排放量 (kg) 运行时间 （小时／月） 燃料耗量（吨） 污染物名称 7月 8月 9月 10月 11月 12月 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量(kg) 浓度（mg/
22、m3） 排放量(kg) 浓度（mg/m3） 排放量 (kg) 浓度（mg/m3） 排放量 (kg) 运行时间 （小时／月） 燃料耗量（吨） 监测数据来源：ٱ污染源自动监测仪器；ٱ监督性监测；ٱ自测；ٱ物料衡算；ٱ排污系数 十四、废气除尘、脱硫及净化装置情况表 编 号 净化装置名称及 型号 净化
23、方法代码 净化率（%） 年运 行费 用 万元 序 号 污染 物名 称 C6 污染 物代 码 N2 污染 物年 去除 量 吨/年 污染 物处理前 浓度 mg/L 污染 物处 理后 浓度 mg/L 污染物去除率 (%) 设 计 实 测 01 1 2 3 十五、边界噪声超标情况表 声源 名称 噪声 功能区 噪声源性质 工作时间 （天/年） 等效声级
24、dB（A） 峰值声级 dB（A） 执行 标准 Leq dB(A) 测点示意图： 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 边界噪声超标天数及超标分贝数 超标情况 1月 2月 3月 4月 5月 6月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 超标天数
25、 等效声级超标分贝数dB（A） 边界连续超标长度是否超过100米 超标分贝数最高的声源名称 超标情况 7月 8月 9月 10月 11月 12月 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 昼 夜 超标天数 等效声级超标分贝数dB（A） 边界连续超标长度是否超过100米 超标分贝
26、数最高的声源名称 十六、固废产生及去向情况表 ( 单位: 吨 / 年) 固 废 类 别 N2 固 废 名 称 C10 固废 年产生量 N8.2 含有主要有害成份 C12 固废 年综合利用量 N7.2 本单位综合利用量 N7.2 年处 置量 N7.2 本单位年处置量 N7.2 处置往年贮存量 N7.2 年贮 存量 N7.2 历年单位已累计贮存 量 N10.2 固废 年排放量 N7.2 办理 转移 联单 情况 C20
27、 十七、固体废物综合利用或处理设施情况表 设备 编号 固废综合利用或处置、贮存设备（设施、装置）名称型号 C10 固 废 类 别 N2 固 废 名 称 C10 设备(设 施、装 置)处理 能 力 吨/小时 N7.2 设备 台数 N1 处置 方法 码 N2 年运行天 数 天 N3
28、 运行 状况 代码 N1 年运 行费 用 元/吨 N6.1 建成或 投入使 用时间 (年.月) C4 01 02 03 04 十八、固体废物产生及处置、排放情况表 固体废物名称 年产生量（吨） 主要污染因子 符合环保标准的 不符合环保标准的量（吨） 处置（吨） 贮存量（吨） 处置 贮存量 排放量
29、 不符合环保标准的每月处置、排放量（吨） 固废名称 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 十九、工业企业污染治理情况表 污染治理项目名称:____________________________，治理类型代码 ：□；（在建；扩建） 项目开工年月：_________ ， 建成投产年月：____
30、 ； 项目预算投资：_________万元；概算投资___________万元；决算投资____________万元 设计处理能力：____________（吨/日、标立方米/时、吨/年）， 竣工实际年处理量：____________（万吨、万标立方米、吨）； 二十、生产工艺简单示意图 生产工艺： 二十一、排污申报登记年审审核意见 经办人审核意见： 审核人（签名）： 审核日期 年 月 日 环境监察部门审核意见： 负责人（签章）： 单位（盖章） 审核日期 年 月 日
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