溃疡性结肠炎患者的心理治疗.doc

溃疡性结肠炎患者的心理治疗策略

苗新普① 欧阳钦① 刘占举②

① 四川大学华西医院消化内科 成都市人民路南段17号 610041
② 郑州大学第二附属医院消化内科 郑州市经八路2号 450014

摘要：溃疡性结肠炎是一种病因未明的反复发作的慢性肠道炎症。UC的发生除与遗传因素、环境因素和免疫因素有关外，也与精神心理因素有关。精神心理因素可能是通过改变下丘脑－垂体－肾上腺轴、细菌和粘膜间相互作用和粘膜肥大细胞的活性增加等途径导致UC的发生或复发。心理应激能够诱发或加重UC的临床症状。药物治疗的同时进行心理干预治疗可能有利于UC的康复。
关键词: 溃疡性结肠炎，促肾上腺皮质激素释放因子，肠易激综合征，心理疗法，催眠疗法，认知行为疗法
Psychological Treatment Strategy of Ulcerative Colitis. Miao Xin-pu①, Ouyang Qin①, Liu Zhan-ju②.
① Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, 17 Renmin Avenue, Chengdu 610041, China
②Department of Gastroenterology，The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，No 2 Jingba Road，Zhengzhou 450014，China
Abstract：Ulcerative colitis (UC) is characterized by a chronic relapsing intestinal inflammation. The causes of UC are unknown. Except genetic, environmental and immunological, etiologies psychological factors also may be involved. The effects of psychological factors on UC are likely mediated through changes of hypothalamic-pituitary-adrenal function, interactions of bacteria and colonic mucosa, and activation of mucosal mast cells. Psychological stress can induce and aggravate symptoms of UC. Medical therapy combining with psychological treatment may be beneficial for the healing of UC.
Key Words: Ulcerative colitis, Corticotrophin releasing factor, Irritable bowel syndrome, Psychological treatment, Hypnotherapy, Cognitive-behavioral treatment
通信地址: 苗新普 成都市人民路南段17号华西临床医学院2006级博士118信箱 邮编:610041
联系电话:[phone] Emali:miaoxinpu@

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC） 是一种反复发作的直肠和结肠的非特异炎症性疾病，其病因未明。病变主要限于黏膜及黏膜下层。多数发生在直肠、乙状结肠，可扩展至左半结肠，少数可累及整个结肠。临床表现以反复发作的腹痛、腹泻和粘液血便为主，并常伴有肠道外病变如关节炎、皮肤损害、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、原发性硬化性胆管炎等。近年来国内报告日渐增多，已经成为消化系统的常见疾病。
目前认为：UC的发生除与免疫异常、遗传因素和环境因素有关外，也与精神心理因素有关［1］。该病常因情绪紧张、神经过敏、精神创伤而发作或加重，临床症状可随其情绪波动而改变，故有人提出精神心理因素可能是UC的病因之一或重要的诱发因素[2]。
1 精神心理因素与UC的关系
多项研究显示：精神心理因素对UC的发生发展具有重要的作用。Mittermaier等人研究发现抑郁、焦虑等心理因素可能对UC的发生发展具有负面的影响，应该引起重视[3]。Bitton等对60例UC患者进行前瞻性研究发现生活压力导致的不良心理应激可能是UC复发的重要原因之一 [4]。他们对62名UC患者进行的一项前瞻性研究中发现心理压力与UC的病情活动密切相关。长时间承受较大的心理压力可能会导致患者的病情复发或加剧[5-6]。给UC患者常规药物治疗的同时加用安慰剂治疗结果单用安慰剂组的患者中有30-40%的患者不仅主观感觉明显好转，而且内镜下肠粘膜的炎症程度也明显减轻，进一步证明患者的心理状态对UC具有较大影响[7]。
临床研究发现许多UC患者都具有内向、内省、离群、严谨、悲观、抑郁、焦虑、多疑、紧张、情绪不稳定，易怒，对各种刺激情绪反应强烈，而激动之后又难以平复的个性特点[8]。个性缺陷构成了UC发病的易患素质和内在基础。典型的UC患者人格特征包括整洁、仔细、敏感。“在谦虚的表现下掩盖一种夸张的自我概念”，自我中心，被动，缺少抱负并需要爱抚、同情和情感、对母亲依恋等。常常表现为安静、听话、保守、对生活悲观、对人际关系敏感、适应环境的能力较差，出现身心障碍等 [9] 。UC患者不仅存在着躯体化、焦虑、抑郁、恐怖及人际关系等心理问题，而且具有情绪不稳定、易怒、紧张等人格特征 [10] 。许多UC患者常常伴有自主神经功能紊乱表现，病情复发或恶化，每与精神紧张、内心冲突和焦虑不安等因素有关。上述个性和心理问题，在一定程度上促发本病的发生和恶化。
2 心理性应激导致UC的机制
精神心理因素是通过改变下丘脑－垂体－肾上腺轴、细菌和粘膜间相互作用、增加粘膜肥大细胞的活性、多种激素生成或释放增加以及植物神经系统的兴奋等途径导致UC的发生或复发[11]，其中中枢性的促肾上腺皮质激素释放因子 (corticotrophin releasing factor ，CRF)起着重要的作用。
CRF神经元集中在下丘脑室旁核。从杏仁核到下丘脑至迷走背核的通路上含有大量的CRF神经元，许多应激性刺激均伴有CRF释放。心理应激首先兴奋大脑皮质，再通过边缘系统和网状结构兴奋下丘脑释放CRF。中枢性CRF作用于室旁核和蓝斑核CRF-1受体，可导致结肠蠕动加强。
CRF释放增多可促进肾上腺皮质释放糖皮质激素，而糖皮质激素的大量释放可抑制免疫功能，引起机体免疫力和肠道的屏障功能的下降[12]；而且CRF可降低患者食欲，减少摄食，使肠内营养供应不足而肠道又处于高代谢状态，增加肠粘膜上皮损伤的机会。
肠黏膜的肥大细胞能够增加细菌的黏附能力，促进肿瘤坏死因子-α tumour necrosis factor ，TNF-)的释放和T细胞的活化，使肠道粘膜渗透性增加，因此对肠黏膜屏障具有重要的作用 [13] 。CRF释放增多可使肥大细胞数目和活性增加，从而增加结肠粘膜的渗透性，提高肠道对大分子蛋白质的通透性 [14]，进一步削弱肠道的屏障作用，并可通过肥大细胞依赖机制释放血管内皮生长因子引发并加重肠道炎症[15]。
中枢性CRF可导致交感神经功能亢进[16] ，肾上腺髓质和儿茶酚胺释放增加，增多的多巴胺能增强结肠运动次数和幅度，导致患者出现腹痛和腹泻的症状。儿茶酚胺分泌增多可以使人类肠道中的一些非致病大肠埃希杆菌对结肠粘膜的黏附和生长能力增加，导致肠道菌群比例失调或移位[17]，大肠埃希杆菌菌蛋白也是引起UC自身免疫反应一种主要的抗原物质。
心理应激通过一系列的神经免疫、内分泌机制，一方面导致肠道运动亢进，肠血管平滑肌痉挛，组织缺血，肠黏膜的通透性增加，使正常情况下不引发免疫反应的抗原可以进入结肠固有层与免疫细胞相互作用，加剧应激诱导的免疫炎症反应，造成肠粘膜的损害；另一方面使机体免疫力下降，削弱肠道粘膜的屏障功能，二者共同作用最终导致UC的发生。而UC引起的反复腹痛、腹泻等腹部不适的症状可导致患者产生焦虑和抑郁情绪，二者互为因果，形成恶性循环，使UC表现为反复发作，临床上难以痊愈。
3 UC与肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS）
IBS是最常见的一种功能性肠道疾病，临床主要以腹痛、腹部不适、排便习惯改变和大便性状异常(腹泻、便秘)为特征，病理生理学基础主要是胃肠动力障碍和内脏感知异常。目前认为精神心理因素其最重要的发病因素。IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常，而这些异常造成中枢神经和肠神经丛的调节失衡,导致肠运动和感觉异常,引起症状。
研究发现许多患者被确诊为UC前或UC患者的缓解期都存在着不同程度的IBS，其发生率远高与普通患者，普遍存在着焦虑和抑郁等心理异常[18-20]。IBS和UC存在着两种共同的病理生理学基础,即局限于肠粘膜层的异常炎症反应和免疫激活，导致肠道广泛的神经肌肉功能改变,引起肠运动功能紊乱，UC的肠黏膜异常免疫损伤是IBS的触发因素[21-22]。因此有学者认为UC的发生可能开始于IBS,IBS可能是UC的一个轻症亚群,而肠黏膜的炎症程度是区分IBD和IBS的关键[19]。
4 心理治疗的作用
研究发现：UC患者心理健康水平低于正常人群 ，因此对其进行药物治疗的同时进行心理干预治疗具有重要的意义 [23] 。心理治疗的作用在于：
3．1 患者克服恐惧心理，建立良好心态，树立治病信念。UC是慢性疑难病，病程较长，恢复较慢，因此患者容易产生UC难以治愈的心理，大便经常带血的现象增加了患者恶变的思想顾虑。一些患者甚至产生焦虑、紧张绝望的情绪，而丧失治疗信心。这种紧张与焦虑的情绪能影响植物神经功能而使结肠收缩加强 ，患者常发生结肠痉挛、绞痛；而消沉失望情绪常伴有结肠收缩减弱和粘液分泌增多 ，患者多发生腹泻、腹胀等症状，对疾病的治疗产生消极作用。因此，要通过心理治疗帮助患者消除紧张焦虑心理 ，增强治疗信心。有研究发现，及时发现UC患者的负性心理，采取行之有效的心理治疗可以明显提高患者的生活质量，缩短病程 [24] 。
3．2 建立良好的医患关系，增强治疗依从性。许多患者对医院环境不熟，担心疾病的预后，存在着焦虑、恐惧等心理。医护人员应该热情耐心、态度和蔼，这样就能够使患者对医护人员产生信任感，建立良好的医患关系，从而配合医护人员，保证疾病治疗的效果。目前临床上单纯依靠药物的生物治疗模式已经不能够满足UC患者的需要，随着患者数量的不断增多，我们应该探索一种生物社会心理相结合的治疗模式，帮助患者早日康复。
4 心理治疗的方式
4．1 帮助患者控制不良情绪的影响，保持心理平衡。UC患者一般性格较内向，环境依赖心理强，与人交往中较谨慎，常有压抑、多虑、不安等不良心理。在治疗过程中，医护人员要关心体贴患者，学会倾听。在与患者交流时，不要轻易的打断患者的谈话，鼓励患者讲出其内心的感受，了解患者精神、心理方面的因素，根据患者心理状态有针对性地进行心理疏导，为患者创造一个良好的生活及治疗空间。具体做法：
4．1．1 健康教育：向患者介绍UC的病因、临床表现、并发症以及预后等知识，讲授情绪、精神、环境、家庭因素等与疾病发生、发展的关系，强调心情开朗、情绪稳定对疾病康复的重要性，同时向患者介绍治疗成功的病例，鼓励其建立起战胜疾病的信心。护士应主动热情，向患者介绍病区环境、作息时间及科室的规章制度，使患者尽快熟悉并适应病区的环境。
4．2．2 松弛疗法：对焦虑烦躁的UC患者除定期进行心理咨询外， 可应用各种松弛疗法， 如练习书法、栽培花草、听轻音乐、练气功和太极拳以及其他有规律的适度的运动，使其情绪得到缓解，思想得到放松；对悲观抑郁的患者，可以诱导其说出内心的痛苦，使其得以宣泄，求得心理的平衡。
4．2 帮助患者学会自我调节，应对心理应激的方法和技巧。具体做法是：
4．2．1 指导患者进行自我调节，使患者学会正确应对生活中发生的不幸事件，学会自我减轻愤怒、紧张、悲伤、恐惧等不良情绪的影响，提高患者自我调控情绪的能力及心理应急能力，帮助患者纠正不良行为。
4．2．2 催眠疗法(Hypnotherapy)：是指催眠师运用心理学手段在受术者头脑中唤起的一种特殊意境，这种意境能使人的心理对生理的控制力量发挥到最高水平。催眠术疗法可以减轻心理压力，矫正不良习惯，缓解焦虑、抑郁等情绪状态，提高患者的总体心理健康水平。在药物治疗的同时应用催眠治疗，有助于UC患者病情的缓解[25-26]。具体方法：选择安静的环境，去掉或松开紧束身体的物件（如发卡、领扣、腰带、护膝、护踝、鞋带等），以最舒服的姿势平躺或静坐，闭目养神，深呼吸，按自己的意念完全放松全身的每块肌肉。
4.2.3 认知行为疗法(cognitive-behavioral treatment)：认识行为治疗是一组治疗方法的总称，这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且在治疗过程中既采用各种认知矫正技术，又采用用行为治疗技术，治疗具有积极的、指导性的、整体性的和时间短等特点。Mussell M等人应用认知行为治疗配合药物对28例门诊UC和克罗恩（Crohn's disease CD）患者治疗1年后发现，该治疗对UC患者，尤其是女性患者疗效明显 [27] 。
4．3 增强家庭、社会支持的康复治疗作用。许多UC患者性格内向、自卑、悲观、对人际关系敏感，内心渴望被关怀和同情。因此患者亲属及朋友的参与对该病的治疗十分重要。医生可以根据情况，制定患者亲属情感关怀和支持的计划，让患者亲属协助患者建立良好的生活制度和饮食习惯，协助参与认知、情绪、行为干预治疗过程和治疗监控， 为患者康复营造良好的情感环境。
4．4 抗焦虑药的应用。对焦虑抑郁情绪较明显的患者可以根据情况适当应用一些抗焦虑药物治疗。如阿普唑仑0.4毫克，每日2次口服；艾司唑仑1毫克，每日2次口服；或多虑平每日12.5-25mg口服，可消除焦虑及抑郁症状，有益于提高本病的防治效果[28]。

参考文献：
1 Bitton A, Sewitch MJ, Peppercom MA ,et al. Psychosocial determinants of relapse in Ulcerative colitis,a longitudinal study.Am J Gasteroenterol ,2003,98(10):2203-2208
2 王昊，吴万春，韩真，等。心理应激对溃疡性结肠炎病情及疗效的影响。中国临床药理学与治疗学，2006，11（1）：86-90
3 Mittermaier C, Dejaco C, Waldhoer T, et al. Impact of depressive mood on relapse in patients with inflammatory bowel disease: a prospective 18-month follow-up study. Psychosom Med, 2004, 66:79–84
4 Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, et al. Psychosocial determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal study. Am J Gastroenterol, 2003, 98:2203–2208
5 Levenstein S, Prantera C, Varvo V, et al. Stress and exacerbation in ulcerative colitis: a prospective study of patients enrolled in remission. Am J Gastroenterol, 2000, 95:1213–1220
6 Levenstein S, Prantera C, Varvo V, et al. Psychological stress and disease activity in ulcerative colitis: a multidimensional cross-sectional study. Am J Gastroenterol, 1994, 89:1219–1225
7 Feagan BG, McDonald JW, Koval JJ. Therapeutics and inflammatory bowel disease: a guide to the interpretation of randomized controlled trials. Gastroenterology, 1996, 110:275–283.
8 刘凤芹，楚更五。心理因素与溃疡性结肠炎。 健康心理学杂志, 2001，9: 307-308
9 陈剑群，陈玉林,刘德成。溃疡性结肠炎的心理社会因素分析。健康心理学杂志，1999，3: 254-256
10 王宪军 彭海银。溃疡性结肠炎患者心理健康状况的分析。四川精神卫生，2006，19（4）：227
11 Mawdsley JE, Rampton DS.Psychological stress in IBD: new insights into pathogenic and therapeutic implications. Gut, 2005, 54: 1481-1491
12 Tache Y, Martinez V, Million M, et al. Stress and the gastrointestinal tract III, Stress-related alterations of gut motor function: role of brain corticotrophin-releasing factor receptors. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2001, 280: G173-177
13 Santos J, Benjamin M, Yang PC, et al, Chronic stress impairs rat growth and jejunal epithelial barrier function: role of mast cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2000, 278:G847–854
14 Santos J, Saunders PR, Hanssen NP, et al, Corticotropin-releasing hormone mimics stress-induced colonic epithelial pathophysiology in the rat. Am J Physiol, 1999,277 (2 Pt 1):G391–399
15 Cao J, Papadopoulou N, Kempuraj D, et a1. Human mast cells express corticotrophin-Releasing hormone (CRH) receptors and CRH leads to selective Secretion of vascular endothelial growth factor. J Immunol, 2005, 174: 7665-7675
16 Straub RH, Antoniou E, Zeuner M, et al. Association of autonomic nervous system hyperreflexia and systemic inflammation in patients with Cohn’s disease and ulcerative colitis. J Neuroimmunol, 1997, 80:149–157
17 Chen C, Brown DR, Xie Y, et al. Catecholamines modulate Escherichia coli O157:H7 adherence to murine cecal mucosa. Shock, 2003, 20:183–188
18 Burgmann T, Clara I, Graff L, et al. The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis--how much is irritable bowel syndrome? Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(5):614-620
19 Simren M, Axelsson J, Gillberg R,et al. Quality of life in inflammatory bowel disease in remission: the impact of IBS-like symptoms and associated psychological factors. Inflamm Bowel Dis, 2002, 8(5):373-374.
20 王再见,欧阳钦,陈怀恭,等。43例溃疡性结肠炎患者中肠易激样综合征的精神心理因素分析.临床内科杂志,2005,22(3):180-182
21 Ohman L, Isaksson S, Lundgren A, et al A controlled study of colonic immune activity and beta7+ blood T lymphocytes in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol, 2005, 3(10):980-986
22 Coates MD, Mahoney CR, Linden DR,et al. Molecular defects in mucosal serotonin content and decreased serotonin reuptake transporter in ulcerative colitis and irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 2004, 126(7):1657-1664
23 顾华英 温盛霖 梁艳娉。溃疡性结肠炎患者的个性特征及心理状态研究。新医学,2006,37（11）：731-732
24 Guthrie E, Jackson J. Psychological disorder and severity of inflammatory bowel disease predict health quality of life in ulcerative colitis and Cohn’s disease. Am J Gastrenterol, 2002, 97(8):1994-1999
25 Schafer DW. Hypnosis and the treatment of ulcerative colitis and Cohn’s disease.Am J Clin Hypn, 1997, 40(2):111-117
26 Shetty A, Kalantzis C, Polymeros D, et al. Hypnotherapy for inflammatory bowel disease—a randomised, placebo-controlled trial. Gut, 2004, 53 (suppl VI):A226
27 Mussell M, Bocker U, Nagel N,et al. Reducing psychological distress in patients with inflammatory bowel disease by cognitive-behavioral treatment: exploratory study of effectiveness. Scand J Gastroenterol, 2003, 38(7):755-62
28 李 强,鞠应东,王 倩,等。抗抑郁药及心理疗法在溃疡性结肠炎治疗中的作用。山东医药,2005，45（18）：56