江苏省水运工程施工质量统一用表.docx

江苏省水运工程施工质量管理
统一用表

江苏省交通厅工程质量监督站
二00八年元月
　填 表 要 求

1、水运工程施工管理、监理管理、检验、试验及评定表格，应采用本
“江苏省水运工程施工质量管理统一用表”(以下简称“统一用表”)所规定的表格格式。
2、“统一用表”可使用A4纸或A3纸，表格左侧应留装订线。
3、使用“统一用表”应符合下列规定：
（1）填写时应使用 钢笔或黑色签字笔，不得使用易退色的书写材料。
（2）按照表格要求的项目内容认真填写（或打印）完整,字迹要求清楚、工整，不得涂改。

（3）表格中有关人员的签字手续应完备（不得盖签字印章），需盖公章的应加盖公章，不得有漏填、漏签、漏盖现象。
（4）表格填写结论应准确明晰，子项填写齐全，当有空格时应在空格处划“/”表示。
4、有关证明材料使用抄件或复印件时应符合下列规定。
（1）抄件或复印件应清楚,不得涂改。
（2）抄件或复印件应有抄件人的签字和抄件单位的公章，并注明原件保存单位。
5、严格按“统一用表”表头的类别编号执行，对“统一用表”范围中未完全涵盖的应另行编类（如另增加（施B－01、02……）、（监D－01、02……））；对于表格中内容、子项不全，需再进行补充的，或同类表格需另外增加内容的，可在原有类别号后面续上－a、－b、－c……(如施A－01－a)以此类推。
6、工程原材料试验台帐、试验内容和记录表格，应执行2007年江苏省交通厅发布的《江苏省公路水运工程试验检测用表(2007)》中规定的试验内容和记录表格，“统一用表“中仅补充了试验报告的汇总表及水运工程中常用的部分材料检验表格。

目　　　　录

填表要求
一、承包人申报用表
1、(施A-01) 施工组织设计(方案)报审表
2、(施A-02)单位、分部、分项工程划分报审表
3、(施A-03)施工图会审（审核）记录表
4、(施A-04)分包单位资格报审表
5、(施A-05)施工测量放线报验单
6、(施A-06)项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表
7、(施A-07)主要分部/分项工程开工报审表
8、(施A-08)材料/构配件/设备(通用)报验单
9、(施A-09)主要施工设备进(退)场(通用)报审表
10、(施A-10)工程材料（试验）送检见证单
11、(施A-11)隐蔽/分项工程报验单
12、(施A-12)整改复查报审表
13、(施A-13)工程质量问题（事故）报告单
14、(施A-14)工程质量问题（事故）处理方案报审单
15、(施A-15)技术方案报审表
16、(施A-16)工程施工计划（调整）报审表
17、(施A-17)延长工期报审表
18、(施A-18)复工报审表
19、(施A-19)预付款申请表
20、(施A-20)工程（月）付款申请表
(施A-20-1) (月)付款报审表
21、(施A-21)工程变更报审表
22、(施A-22)工程变更费用申请表
23、(施A-23)索赔报审表
24、(施A-24)工程业务联系单
25、(施A-25)单位工程质量核验申请单
26、(施A-26)交工申请报告单
27、(施A-27)工程计量计算表
28、(施A-28)工程周(月)施工计划进度表
(施A-28-1)周施工计划进度表
(施A-28-2)月施工计划进度表
29、(施A-29)日报
30、(施A-30)施工工作月报
31、(施A-31)月施工完成情况报审表
32、(施A-32)施工总结报告
二、监理机构发送用表
1、(监A-01)监理业务联系（通知）单
2、(监A-02)监理备忘录
3、(监A-03)会议通知
4、(监A-04)会议纪要
5、(监A-05)工程停工通知单
6、(监A-06)设计变更通知单
7、(监A-07)工程检验认可书
8、(监A-08)合同外工程通知单
9、(监A-09)索赔审批书
10、(监A-10)现场指令
11、(监A-11)复工指令
12、(监A-12)工地指示
13、(监A-13)变更指令
三、监理机构上报用表
1、(监B-01)监理工作月报
2、(监B-02)专题报告
3、(监B-03)工程初验报告
4、(监B-04) (月)进度款审核表
5、(监B-05)工程质量评估报告
6、(监B-06)监理工作总结报告
四、监理机构检查记录用表
1、(监C-01)现场巡视旁站记录表
2、(监C-02)桩身质量检查记录表
3、(监C-03)试桩压载试验记录表
4、(监C-04)实测项目检查记录表
五、工程施工检验记录用表
1、(检A-1)施工基线、水准点验收记录
2、(检A-2)工程测量控制点验收记录
3、(检A-3)隐蔽工程验收记录
4、(检A-04)水下基槽开挖断面测量验收记录
5、(检A-05)水下基床夯实验收记录（方格网法）
(检A-05-1)水下基床夯实验收记录（随机选点法）
6、(检A-06)水下基床整平记录
7、(检A-07)锤击沉桩记录
8、(检A-08)锤击沉桩综合记录
9、(检A-09)板桩沉桩综合记录
10、(检A-10)灌注桩施工综合记录
11、(检A-11)灌注桩成孔施工记录
12、(检A-12)灌注桩隐蔽验收记录
13、(检A-13)灌注桩水下混凝土施工记录
14、(检A-14)地下连续墙施工综合记录
15、(检A-15)地下连续墙成槽施工记录
16、(检A-16)地下连续墙隐蔽工程验收记录
17、(检A-17)地下连续墙水下混凝土施工记录
18、(检A-18)沉箱（空心块体）的安装综合记录
19、(检A-19)扶壁安装综合记录
20、(检A-20)半圆体安装综合记录
21、(检A-21)方块安装综合记录
22、(检A-22)卸荷板安装综合记录
23、(检A-23)梁类构件安装综合记录
24、(检A-24)板类构件安装综合记录
25、(检A-25)锚碇拉杆安装综合记录
26、(检A-26)轨道安装综合记录
27、(检A-27)沉降观测记录
28、(检A-28)位移观测记录
六、工程试验记录汇总用表
1、(试A-01)水泥出厂合格证和检验报告汇总表
2、(试A-02)钢筋(钢材)出厂合格证和检验报告汇总表
3、(试A-03)塑料排水板检验报告
4、(试A-04)混凝土配合比通知单
5、(试A-05)砂浆配合比通知单
6、(试A-06)混凝土抗压（抗折）强度检验汇总表
7、(试A-04)水泥砂浆抗压强度检验报告
8、(试A-08)混凝土抗冻检验报告（一）
　　(试A-08-1)混凝土抗冻检验报告（二）
9、(试A-09)混凝土抗渗检验报告
10、(试A-10)混凝土强度评定表
11、(试A-11)混凝土强度统计表
12、(试A-12)混凝土氯离子总含量评估报告 　　　　
13、(试A-13)高性能混凝土抗氯离子渗透性能检验报告
14、(试A-14)土干密度检验报告汇总表
15、(试A-15)稳定土配合比通知单 　　　　　
16、(试A-16)稳定土无侧限抗压强度检验报告
17、(试A-17)混凝土联锁块检验报告
18、(试A-18)水质检验报告
19、(试A-19)混凝土构件出厂合格证
20、(试A-20)钢构件出厂合格证
七、工程质量检验评定用表
1、(评A-01)分项工程质量检验评定汇总表
2、(评A-02)分项工程质量检验评定表
3、(评A-03)分部工程质量评定表
4、(评A-04)单位工程质量综合评定表
八、填表说明

　　　施A-01
施工组织设计(方案)报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：
现报上 《施工组织设计(方案)》（全套、部分），已经我单位上级技术部门审核通过，请予审查和批准。

附件：
1、
2、
3、

承包单位 ：
技术负责人 ： 日期：
监理机构审查意见：

1、审查批准 □ 　　2、修改完善 □ 　　3、不批准 □

总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　　　　
业主（建设单位）审批意见：

　 业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-02
单位、分部、分项工程划分报审表

工程名称: 编号:

监理机构：
现报上本工程单位、分部、分项工程划分，请予审查和批准。

附件：

技术负责人： 日期： 　
承包人： 　 　日期：

监理机构审查意见：

1、同意 □ 2、按上述意见修改 □ 3、不同意 □
　　　　监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师： 日期：

业主（建设单位）审批意见：

　　　　　　　　　　　　　　业主（建设单位）： 日期：
本表一式四份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份，报质监站一份。
施A-03

施工图会审（审核）记录表

工程名称: 编号:
项目合同编号

单位工程名称

会 审 （ 审 核 ） 项 目 记 录
序号
设计文件（图纸）名称
文（图）号
会 审（审 核）意 见

签字栏：

日 期
注：本表一式四份，监理单位三份，承包人一份。
施A-04
分包单位资格报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据投标文件及承包合同拟将下列工程分包给 。
经审查分包人 能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
分包工程名称
工程量
单 位
分包总价
占总价的%

合 计

附件：
1、分包企业基本情况介绍 　 5、分包企业有关许可证
2、分包企业近三年年承包主要工程介绍 6、分包企业本项目负责人履历表
3、分包企业营业执照复印件 7、分包企业本项目主要管理人员履历表
4、分包企业资质证书复印件
分包人： 日期：
承包人： 日期：

监理机构审查意见：

总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-05
施工测量放线报验单

工程名称: 编号:

致监理机构：

根据合同文件要求，我们已完成 工程的施工控制网、点（基线）布设，请予审查。

附件：
1、 测量控制网、点布设资料。
2、 水准点布设资料。

技术负责人： 　 　日期： 　
承包人： 　　　 日期：
工程或部位名称
放样内容
备 注

监理工程师核验意见：

1、 验合格 □ 　　2、按上述意见完善 □ 　　3、不合格 □

　　监理工程师： 日期： 　　
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
项目(标段、单位)工程开工(通用)报审表

工程名称: 编号:

致监理机构：
我单位承担的 准备工作已完成。
1、 施工组织设计(方案)已审批　　　　 □
2、 劳动力按计划已进场 □
3、 机械设备已进场 □
4、 管理人员全部到位 □
5、 施工材料已备齐 □
6、 开工前的各种手续已办妥（见附件） □
7、 其它 □

现申报开工，请批准。

技术负责人： 日期： 　
承包人： 　 　日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □　　 2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □
总监理工程师：　　　　　　　日期：　　　　　

业主（建设单位）审批意见：

业主（建设单位）： 日期：
工程项目(标段)开工由业主（建设单位）审批，单位工程由监理机构审批
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
　 施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—1
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
建筑给水排水及采暖分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月7日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总 监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—2
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室内给水系统子分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月10日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—3
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室内消火栓系统安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月1日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—4
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室内给水管道及配件安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月10日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—5
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室内排水系统安装子分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月12日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—6
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室内排水管道及配件安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月15日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—7
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库
分部/分项工程名称
室外给水管网系统子分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月13日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—8
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室外给水管道安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月15日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—9
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
管沟与井室分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月16日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—10
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室外排水管网安装子分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月11日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—11
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室外排水管道安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月14日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—12
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
室外排水管沟及井池安装分项工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年4月17日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：

1、同意开工 □ 　　2、按上述意见完善后开工 □ 　　3、不同意开工 □

总监理工程师： 日期：
本表一式三份，业主（建设单位）、监理、承包人各一份。
施A-06
主要分部/分项工程开工报审表

工程名称: 连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库） 编号: 水—13
单 位
工程名称
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）
分部/分项工程名称
卫生器具安装子分部工程
分部
(分项)
工程
准备
情况
上道工序
验收情况
合格
技术条件
已具备施工条件
施工方案
已报审
机械进场
已到位
材 料
已到位
人 员
已到位
其 它

申请开工理由与开工日期：
连云港内河港码头中云作业区一期工程（物资仓库）分部工程已具备施工条件，定于2012年5月4日开工，请审批。

承包人：连云港港口建筑安装工程公司 日期：

监理机构审查意见：