影响癌症患者生存质量的相关因素分析及其护理干预3.docx

论文题目：影响癌症患者生存质量的心理问题与护理干预模式探讨
专 业：护理
学 生：李敏
指导老师：

摘要
目的 ：探讨影响癌症患者生存质量的心理问题与护理干预模式 。
方法：本研究采用《癌症治疗功能评价系统普适量表》对癌症患者心理问题进行相关影响因素调查，并实施有针对性的护理干预措施 。
结果 ：临床分期 、婚姻状况、月收入、文化程度是本组癌症患者的相关影响因素(t = 4 5．12 、3l_45、2 7．23 、43．24 ，P 均< O．05) 。癌症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正相关，与婚姻状况、I临床分期呈负相关。干预组的生存质量明显好于对照组 ，且差异具有统计学意义(t = 12．16 ，P < O．05)。
结论 ：癌症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正相关，与婚姻 状况、临床分期呈负相关，针对这些因素采取具有针对性的护理干预措施对于提高癌症患者的生存质量具有重要的临床意义。
【关键词】癌症； 生存质量；模式
论文类型：：应用性研究　

1 前言
1.1背景及意义
癌症是一种多发病、常见病，严重威胁人类的生命，目前的治疗手段对延长生命并无肯定的疗效，而且化疗、放疗本身引起的严重生理、心理反应，某些手术对病人体象、功能的损害、治疗的“疾病标签”作用对病人(及家属)造成的心理压力，无疑使病人的生活质量下降。现在人们日益认识到，医学的目的不仅要延长生命数量，更应注重生命质量。我国卫生部最新发布的中国城市人口主要疾病死亡原因排在首位的是恶性肿瘤。据国内资料统计,目前我国每年新发恶性肿瘤病例160~200万,年死亡人数约为140万[1]。恶性肿瘤的治疗如手术、化疗或放疗也会带来一定的负性心理反应,有效的心理护理是提高癌症患者的生存质量、促进康复的重要手段。化疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一,已渐被人所了解和接受,但是化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,对正常组织和细胞也有一定程度的损害,甚至会出现相当严重的不良反应,影响患者的日常生活,故不仅部分患者对化疗产生恐惧感,有些医务人员亦存在顾虑。上述出现的心理问题给予针对性干预,对肿瘤患者接受治疗,减轻顾虑,提高对化疗的信心有十分重要的现实意义,众所周知，恶性肿瘤是严重的身心疾病，是种因素作用的结果对癌症病患的研究是当今世界所关注的热点，而对癌症患者的心理因素的探究则较少，21世纪是一以人本的世纪，要关注对癌症一疾病的研究，要关注对癌症患者的心理研究。对癌症患者心理的了解，能更好地提高对癌症患者的治疗，心理状态分析和心理护理对患者的治疗与康复意义很。故本文对106例住院癌症患者进行了问卷调查。目的是了解他们所存在的身心问题，掌握心理因素对癌症患者的影响程度，探索解决问题的护理依据。由于受“癌症是不治之症”的影响，癌症患者普遍存在着较重的心理障碍，不仅降低了患者的生活质量，更关系着整个治疗效果和预后。每个癌症患者受疾病的折磨,失去治疗的信心,自认为成了社会与家庭的包袱而自卑,表现为灰心丧气、孤独、抑郁,不合群,甚至拒绝治疗,语言减少,消极,有的甚至自伤、自杀[1],加之治疗时间长，效果不显著，极易引起心理不平衡，从而产生悲观情绪，影响生活质量。因此我们在做好护理工作的同时加强心理护理取得了较满意的效果，研究表明，恶性肿瘤的发生、发展与转归，与社会心理因素密切相关。随着心理科学向肿瘤临床的渗透、心理社会肿瘤学研究的深入以及肿瘤心理神经免疫学的发展，目前人们已经能从生物学机制阐明心理社会因素对癌症的发生、发展、治疗、转归、康复等的影响。抑郁及焦虑等不良情绪的存在降低了患者的生活质量，影响了癌症治疗结局，增加了医疗费用。肿瘤患者是一个特殊的群体，如何将病情告知患者一直以来都是一个值得探讨和研究的问题，也是一直困扰临床医生、甚至家属的问题。研究表明，不同的告知可能会对患者的生活质量产生多方面的影响，既有精神上的，也有生理上的，甚至可能会影响患者生存期的长短。这方面的研究在国外已越来越多。本研究旨在探讨影响癌症患者情绪以及生活质量的相关因素，以及癌症患者知情与否及知情程度对其生活质量以及情绪的影响进行了初步的研究。
近年来 ,国内外护理界对癌症患者的生活质量研究日益深入。有研究表明 ,对于进展期癌症病患者 ,保持舒适、控制症状成为他们最基本的需要;而对于晚期癌症患者 ,患者的生活质量就应置于首位。现代肿瘤学科已达成共识 :癌症患者的生活质量(Q0L) 比生存率、病死率更能准确反应患者的治疗效果和康复状况。
1.2研究目的：
探讨影响癌症患者生存质量的心理问题与护理干预模式
1.3具体目标
采用《癌症治疗功能评价系统普适量表》对癌症患者心理问题进行相关影响因素调查，并实施有针对性的护理干预措施
1.4 关键词定义：
　癌症：癌症（Cancer），亦称恶性肿瘤（Malignant neoplasm），为由控制细胞生长增殖机制失常而引起的疾病。癌细胞除了生长失控外，还会局部侵入周遭正常组织甚至经由体内循环系统或淋巴系统转移到身体其他部分。

1.3.1生活质量的定义：生活质量(QOL)一词是英文 Quality of life 的译文。世界卫生组织生活质量定义是 :不同文化和价值体系中的个体与他们的目标、期望、标准以及关心的事情有关的生存状态的体验 ,包括身体功能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、宗教信仰与精神寄托等 6 个方面[4]。尽管对生活质量的概念与构成尚未达成共识 ,但以下几点是比较公认的 : ①生活质量是一个多维的概念 ,包括身体机能、心理功能、社会功能等。②生活质量是主观的评价指标(主观体验) ,应由被测者自己评价。③生活质量是有文化依赖性的 ,必须建立在一定的文化价值体系下[5]。
生存质量：生存质量(quality of life)通常简称为QOL。现在，医学的各处领域都将生存质量作为非常重要的问题。随着新的药物和治疗方法的不断出现，医生可以使各种疾病和病理状态得以改善。这些治疗和管理的最终目标是预防疾病和治愈疾病。
这些目标在医学上比较容易把握，可以说是外界的评价。但由不了解医学知识的患者自己做出自我评价则更好。现在的医学对后者尚不够重视。利用药物和手术治疗虽然可以使疾病得以控制，但如果由此导致患者的生活受限或带来不良的影响的话，绝对不是一值得高兴的事情。所以，应该从包括患者的生活方面和人生充实感等各个方面总体地、客观地对患者的生存质量进行评价。这就是QOL所代表的意义。

2常用的生活质量测评量表
2.1 　由国外引进的常用量表
2.1.1 　卡氏功能状态量表 　1949 年由 Kamofsky 等首次对癌症患者进行机体功能测量 ,卡氏功能状态量表分为 10 个等级 ,根据患者的机体功能状态给予 0～100 分的评定[627]。该量表具有较高的评定者信度和结构性效度。目前仍作为肿
瘤临床工作都广泛使用的简易评价工具。
2.1.2 欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表(QLQ2C30) 　该组织于 1986 年开始研制面向癌症患者的核心量表(共性量表) 在此基础上增加不同的特异性条目(模块)即构成不同病种的特异量表。20 世纪 90 年代初 ,含 30个条目的 QLQ - C30 第 1、2 版相继问世 ,它由 5 个功能子量表(躯体、角色、认知、情绪和社会功能) 、3 个症状子量表(疲劳、疼痛、恶心呕吐) 、1 个总体健康状况子量表和一些单一条目构成 ,共 30 个条目[8]。目前 ,该量表的第 3 版已问世并被普遍采用。
2.1.3 　晚期患者生存质量量表(QOLC2E) 该量表主要由 4类正面项目(食物关注 2 项 ,支持 2 项 ,生活价值 6 项 ,医护关注 4 项) ,4 类负面项目(身体不适 4 项 ,负面情绪 4 项 ,疏离感 3 项和存在困扰 3 项)组成 ,全表共 29 个项目。QOLC2E在香港已经过信度及效度检验 ,具有良好的可信性及有效性[9]。
2.2 　我国研制的癌症患者生活质量量表 我国学者们正在开发具有中国文化特色的癌症患者生活质量测定量表体系(QLICP) ,该体系包括我国常见癌症的生活质量测定量表 ,有肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌和头颈癌等[10]。

2研究方法
2.1研究设计
本研究类试验性研究
2.2 研究对象
　　2.2.1 资料与方法
1．1一般资料 。2011年 7 月～2012 年 7 月选择在我院接受诊断与治疗的癌症患者 200 例，均经病理确诊 ；其中男 132 例，女 68 例；年龄年龄≥16岁，平均年龄 (51．02±10．25)岁 ；其 中肺癌 59 例 ，宫颈 癌 21例 ，乳腺癌29 例 ，直肠癌 37 例 ，食管癌 41 例 ，鼻咽癌 13 例；入选患者 的预期生存期均超过 6 个月，文化程度均在小学以上，排除严重躯体疾病、精神病及认知障碍患者。入选的患者均自愿参加本次研究 ，且与患者签订知情同意书 按照随机字表法将 200 例患者随机分为干预组和对照组 ，每组各100 例 ，两组患者的年龄 、性别及癌症类型无明显差异 ，具有可 比性(P >
0．05) 。
1．2方法。①相关因素调查 ：本研究采用《癌症治疗功能评价系统普适量表》评价癌症患者 的生存质量 。由专人负责向所有患者进行介绍与解释，用通俗易懂的语 言向患者说明《癌症治疗功能评价系统普适量表》填写注意事项Ⅲ1 。本研究共发放 调查表 200 份 ，回收 200 份，有效 调查表185份
1.3　评定量表
1.3.1　生活质量问卷(Quality of Life Questionnaire-Core 30, QLQ-C30)　英文版和香港中文版［6］，由EORTC直接提供。问卷为自我报告形式，共30个项目，包括5个功能量表：躯体功能(PF)、角色功能(RF)、认知功能(CF)、情绪功能(EF)、社会功能(SF)，3个症状量表：疲乏(FA)、疼痛(PA)、恶心呕吐(NV)，6个单项测量项目和一个整体生活质量量表(GQL)。其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好，症状量表得分越高，表示生活质量状况越差。该问卷在不同国家和地区的研究中具有较好的可比性，其信效度和敏感性已在多个国家得到验证，成功地运用于癌症病人的临床研究［7］。本研究本着协议书中不准修改的条件，只对其香港中文版的个别语句和词汇作了适合于中国大陆病人习惯的改动，整个问卷基本保持原样。
1.2.2　卡氏功能量表(Karnofsky Perfomance Status, KPS)　KPS分为10个等级，由主管医生根据病人的功能状态给予0～100分范围的评定。该量表具有较高的评定者之间信度和较好的结构性效度。本研究使用该问卷的目的是考察医生客观评定与病人主观报告的相关性。
1.2 研究工具及步骤
    1.2.1 一般状况调查表
    ①一般资料调查：包括性别、年龄、婚姻、职业、受教育程度，吸烟饮酒史及是否继续工作等；②疾病信息调查：包括诊断、分期、患者是否知情、是否有疼痛、疼痛治疗及疗效的评价、副反应、医疗费用来源、家庭、社会支持等。
    1.2.2 肿瘤患者生活质量问卷表
    采用FACT?鄄G自评量表该量表包括身体状况、社交及家庭状况、与医生关系、情绪、功能状况、其他忧虑等六个项目[4]。
    1.2.3 一般状况评定
    采用ECOG评分法，分为0~5分，0分为正常活动，1分为有症状，但几乎可完全自由活动；2分为有时卧床，但白天卧床时间不超过50%；3分为需要卧床，卧床时间白天超过50%；4分为卧床不起；5分为死亡。
    1.2.4 疼痛分级
    采用数字疼痛分级法（NRS），根据疼痛程度分为：无（0分）、轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。
    1.3 测评方法
    所有入住肿瘤科的患者首先进行入组筛选和签署知情同意书（因本研究需要填写3份表格，需时较长，为确保患者可以全部完成表格的填写，我们拟定了知情同意书），随后由受过专门培训的医生填写一般状况调查表、ECOG评分、NRS疼痛分级，同时对患者详细说明FACT?鄄G自评量表填写的有关事项，要求患者独立完成，极个别不能书写的患者，由亲属协助完成。
    1.4 知情状况分类
    如果患者完全知道自己患有恶性肿瘤以及疾病已经出现复发或转移以及已不能手术切除等，则为完全知情；如果患者仅仅知道患有恶性肿瘤，但不知道已经出现复发、转移或手术不能完全切除等情况，则为部分知情；如果患者完全不知道自己所患疾病为恶性肿瘤，则为不知情。对肿瘤患者告知病情既是一个医学问题，也是一个伦理学问题。从伦理学的角度来说，患者有了解病情的权利，医生有告知病情的义务。从医学角度来说，病人只有在了解自己所患疾病后才能接受手术、化疗或放疗等。在西方国家，近80％以上的病人及家属能充分了解病情并决定接受或拒绝治疗对于肿瘤患者，如果不了解病情，可能就无法充分配合医生的治疗和家属的照料。对癌症患者来说，当他已开始高度怀疑自己患恶性肿瘤，但又得不到证实时，其焦虑或忧虑甚至会高于已被告知的癌症患者[8]。所以有人主张明确告知患者病情。然而，告知真实病情后往往又会极大地影响患者的情绪，甚至导致患者产生抑郁和消极对待治疗，尤其对于晚期肿瘤患者，这种影响显而易见。因此在东方国家，往往倾向于对患者隐瞒病情以保护患者的“情绪”免受打击，而且对病人告知病情还须因人而异，并掌握一定的技巧。本研究也从一个侧面证实了这个观点，尤其是对于晚期女性患者，通过隐瞒或部分隐瞒包括复发、转移、不能切除及预后等不良信息，可以有效地保护癌症患者的“情绪”，并进而改善患者的生活质量。
1.4研究步骤
　　所有病人均进行三次测量：治疗前、治疗中(化疗病人第2周期，用药第3～4天，放疗病人照射第3周末)、治疗后(用药或照射结束5～7天)。
2.1　问卷完成情况
　　绝大多数病人可独立完成问卷。入组病人为369人，三次测查均有效的问卷为289份，其中化疗129例，放疗160例；脱落80例中化疗39例，放疗41例，两组间脱落率无统计学上的差异(χ2=0.43,P>0.05)。
2.2　样本特征
2.2.1　病人一般特征　289例病人中男性169例(58.5%)，女性120例(41.5%)；年龄16～17岁，平均51.4±129；小学32例(11.1%)，初中60例(20.8%)，高中56例(19.4%)，大中专86例(29.7%)，大学及以上55例(19.0%)；工人54例(18.7%)，干部86例(29.8%)，专业技术人员98例(33.9%)，其他51例(17.6%)；完全自费50例(17.3%)，半自费(包括大病统筹)117例(40.5%)，完全公费122例(42.2%)。
2.2.2　病人医学特征　化疗组肺癌占多数，放疗组头颈部癌占多数；所有病人中晚期为多；放疗组绝大多数病人为初次治疗(93.8%)，化疗病人初次治疗者占22.7%。
2.2.3　病人心理及其他特征　病前有生活事件和感觉有影响者占将近50%；对治疗知识知道一点的将近50%，放疗组完全不知的占46.9%；完全知道自己疾病诊断者占73.7%，化疗病人以家人告诉为主54.3%，放疗病人以医生告诉为主49.4%；71.3%的病人在一周内得知其疾病诊断。
1．5统计学处理
采用 SP SS1 6．0 软件包对统计资料进行分析与统计，
数值变量资料 以均数±标准差 (X ±s )表示 ，两均数问的比较采 用 t 检验，多因索分析采用 多元回归分析 。

2结 果
2.1　病人生活质量状况
　　病人生活质量状况见表1。由表1看出，病人在住院治疗期间QLQ-C30各项指标和KPS的平均数为：疗前>疗后>疗中；统计学检验大多数指标达到显著和非常显著的差异。疗前化疗组病人的QLQ-C30和KPS得分稍高于放疗组，疗后放疗组病人的得分高于化疗组，部分指标差异显著(数据略)。
表1　癌症病人住院期间的生活质量状况及功能状态(n=289)
变量
疗　　前
疗　　中
疗　　后
t值
(±s)
(±s)
(±s)
前—后
后—中
PF
69.86±30.53
39.42±29.24
53.65±30.23
6.45**
5.76**
RF
69.93±29.43
56.93±26.74
62.88±26.93
3.00**
2.67
EF
74.26±20685
63.76±24.16
71.24±24.63
1.59
3.70**
CF
82.14±20.74
75.69±19.00
78.95±20.25
1.87
2.00*
SF
68.93±27.12
58.76±24.22
61.23±25.75
3.50**
1.19
GQL
56.19±20.80
46.12±19.99
54.66±23.60
0.87
4.69**
FA
31.27±24.09
53.33±23.31
44.90±24.80
5.90**
4.21**
NV
10.51±21618
35.24±28.77
21.88±25.25
5.87**
5.94**
PA
22.08±24.22
31.95±24.06
24.82±24.01
1.37
3.58**
KPS
82.25±11.65
76.63±33.27
77.94±13.01
4.20**
0.62

　　　 　注：* P<0.05; ** P<0.01
2.2　生活质量的影响因素
2.2.1　多因素分析　选研究指标GQL、PF、EF分别为因变量，将经过标准化的原始数据和GQL、PF、EF一起进行相关分析，挑出分别与GQL、PF、EF相关明显的因素，定进入(pin)和剔除(pout)方程的检验标准分别为0.05和0.1，分别进行多元回归分析。全体病人的结果见表2。
表2　癌症病人住院期间生活质量影响因素的多元回归分析(n=289)

Y=GQL
Y=PF
Y=EF
变量
B
β
变量
B
β
变量
B
β
年　龄
-3.86
-0.19
年　龄
-3.78
-0.13
运动病程度
-2.95
-0.14
合并症
-2.38
-0.12
运动病程度
-6.14
-0.21
生活事件影响
-2.33
-0.11
医疗费
　3.06
　0.15

心理准备
　3.49
　0.17
医疗费影响
-2.45
-0.12

医疗费影响
-2.88
-0.14
常数　　　　　56.19
　69.86
　74.26
F　　　　　　　6.60**
　　8.51**
　　7.65**

　* P<0.05; ** P<0.01
2.2.2　单因素比较　在上述多因素分析的基础上，挑选出十一个因素，仍用GQL、PF、EF作为比较标准，进行单因素方差分析。结果显示，对PF影响明显的因素有：运动病(既往晕车、船等)(F=8.20,P<0.01)，性别(F=4.56,P<0.05)、年龄(F=4.43,P<0.01)、合并症(F=4.42,P<0.05)、治疗知识(F=3.03,P<0.05)；对EF影响明显的因素有：心理准备(F=9.88,P<0.01)、治疗感(F=4.83,P<0.01)、生活事件影响(F=4.23,P<0.01)、运动病(F=5.32,P<0.05)、医疗费及影响(病人感到医疗费对自己生活的影响，分轻、中、重)(F=4.90,P<0.1;F=2.56,P<0.05)、年龄(F=4.04,P<0.05)；对GQL影响明显的因素有：年龄(F=4.29,P<0.05)、知道程度(F=3.59,P<0.05)、合并症(F=6.46,P<0.01)、医疗费及(F=3.58,P<0.05,F=2.42,P<0.05)。
2.3.3　综合分析　采用因素分析的方法，以寻找影响生活质量的综合指标。具体方法是：选用主成分法(PC)，定最小特征值(λ)为1.5，其十一个公因子特征值之和的累计百分数为57.1，选用最大正交旋转法，对前三位公因子的解释为：(1) 症状和治疗因子；(2)情绪或心理因子；(3)经验和医疗费因子。
2．1与生存质量相关的影响因素。由表 3 可知临床分期、婚姻状况、月收人 、文化程度是本组癌症患者的相关影响因素 ，且差异具有统计学意义(t = 45.12 、31．4 5、27．2 3、43．24，P 均< O．05)。由表 4可知癌症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正相关 ，与婚姻状况、临床分期呈负相关 。
表 3 不同临床分期癌症患者的生存质量比较(X 土S )
因素 N 总生产质量 T P
临床分期
早中期 73 102.56土9.12 45.12 <0.05
晚期
婚姻状况
已婚 164 103.23土6.47 31.45 <0.05
未婚 21 91.24土8.96
月收入
＜1500 89 94.36土10.28 27.23 <0.05
≥＜1500 96 102.43土6.75
文化程度
中学及中学以下140 87.34土8.74 43.24 <0.05
中专及中专以上 45 101.24土8.45
年龄
＜60 67 94.36土7.87 1.75 ＞0.05
≥60 118 96.34 土6.88
性别
男 132 9556土7.34 0.65 ＞0.05
女 68 95.82土8.45
—————————————————————————————
表 4 癌症患者生存质量影响因素的多元回归分析(X ±S)
————————————————————————————---
变量 b SB b R2 t P 95%cf
——————————————————————————————————
文化程度2.43 0.59 0.13 0.76 4.02 <0.05． 1.21-3.24
经济状况9.03 0.56 0.61 0.77 16.34 <0.05 8.11-10.29
婚姻状况 -3.18 0.92 -0.11 0.73 -3.23 <0.05 -5.31 -154
临床分期-0.34 0.59 -0.21 0.74 -5.11 <0.05 -4.23 -1.88
—————————————————————————————
两组干预后生存质量比较 。干预组经过护理干预后总生存质量评分为(102．23士8．74 )分 ，对 照组干预后 总生存质量评分 为(93．31 士7．42)分 ，经统计分析干预组的生存质量明显好于对照组，且差异具有统计学意义(t = 12．16 ，P< 0．05)。

   3 讨 论
情绪的改变是癌症患者中普遍存在的问题，严重的情绪改变甚至可导致癌症患者产生抑郁，并进一步影响患者的生活质量以及治疗和预后[4]。我们以FACT?鄄G量表中的情绪评分为依据，采用逻辑回归分析的方法来研究影响患者情绪的因素，结果显示知情、体能评分超过3分以及中重度以上的疼痛是影响患者情绪的主要因素，女性患者更容易发生情绪低落而影响其情绪[5]。由于体能评分反映了患者的生活质量，评分超过3分者往往生活质量非常差，而且多数患者对自己的病情已有所了解，因此此类病人的情绪大多非常低落。而疼痛是另一个可严重影响患者情绪的因素，中、重度以上的疼痛甚至可导致患者严重抑郁[6，7]。因此，对于晚期肿瘤患者，尤其是女性，以及伴有疼痛和生活不能自理的患者要给予更多的关注和心理疏导，防止患者出现严重的不良情绪而导致严重的不良后果。那么患者对自己病情的了解程度，除了影响患者的情绪以外，是否还会影响患者的生活质量呢？在本研究中，我们采用FACT?鄄G对患者生活质量进行评价。该量表中，共包含了6个分项目，分别为生理状况、社交及家庭状况、与医生的关系、情绪、功能状况、其它忧虑等，通过统计分析证实，患者对病情的知情程度对其生理状况评分、社交及家庭状况评分、与医生关系及其它忧虑评分方面无显著性影响，但对患者的情绪和功能状况有明显的影响。由于本组患者以Ⅳ期患者为主，对患者来说了解自己的疾病已处于晚期确实是一个非常沉重的打击，故对其情绪和功能状况会有比较大的影响，Annunziata等[13，14]的研究与本结论相似，亦有不同的作者得出了不同的结论[15，16]，认为知情对患者情绪和功能状况并无显著性影响。这种差别可能与本组患者以晚期肿瘤为主有关，需进一步扩大病例数来明确影响的程度。
近年来，在心理肿瘤学领域，人们对健康关注更多的是强调以病人为中心评价治疗效果，由于生活质量主观性的特性，其评定也是病人自己的感受比较准确［8］。本研究结果表明，病人整体和各方面生活质量状况均在治疗中最差，治疗后其次；治疗前化疗病人稍好于放疗病人，但治疗中和治疗后的状况则是放疗病人好于化疗病人。可能的原因是：在临床上，化疗治疗周期比放疗更长，治疗引起的反应对病人的影响比放疗要重一些；放疗病人中属早中期的相对比化疗病人多一些，初次治疗的比例则远比化疗病人多。调查的结果与临床实际情况是符合的，说明QLQ-C30反应了临床的真实情况，也说明生活质量的评定在肿瘤临床具有一定的价值。通过生活质量的评定可以增强医护人员和家人关注病人生活质量及其影响因素的意识，同时也说明放化疗治疗本身对病人生活质量的影响最大，是首要因素。在治疗过程中受影响最大的是躯体功能，其次是疲乏，整体生活质量的恢复也比较慢，受影响最小的是认知功能。结果与国外报道有差异［9］，原因可能与肿瘤类型不同和文化差异有关。
　　影响生活质量的因素比较多，因素之间的交互作用明显，且以综合作用方式为主，可归纳为三个方面：(1)经济状况、医疗费来源，对生活质量有明显的影响，尤其是整体生活质量和情绪功能，与以前的调查结果相似［10］。此因素对放疗病人的影响更加突出，因为放疗病人的药费更高。国外这方面的问题也比较多［11］。(2) 疾病和治疗有关的因素。病人的治疗经历、肿瘤类型、临床分期对生活质量状况尤其是躯体功能状况影响比较大。(3)与情绪或心理有关的因素。癌症本身是一个巨大的应激，再加上可怕的治疗，对病人的心理冲击很大。研究发现，对治疗知识不了解、没有心理准备、感到生活事件影响较大的病人其情绪功能较差；由谁告诉病人、怎样告诉病人和何时告诉病人病情对病人生活质量的影响，可能是通过影响病人的疾病态度和认知水平引起的，具体的影响方式及其效果有待于今后进一步的研究。
由于文化背景的差异，在肿瘤病情告知方面，东西方人存在非常显著的差异[9]，西方国家认为每个人都应该享有知情权，所以主张告知[10]。而在我国大部分人并不主张明确告知患者其所患癌症以及所患癌症的程度及预后。本研究中癌症患者的知情率仅为37.4％，另有部分患者对病情仅了解一部分，如对患者隐瞒肿瘤转移、复发、未能手术全部切除等实情，这部分病人约占到28.1％，此比例明显低于西方国家[11]，而与东方国家相似[12]。
癌症 目前已经成为威胁人类生命健康 的顽症之一，癌症给患者带来躯体及心理造成双重负担[1]。所以，癌症患者的生存质量 日益受到人们的关注，而找出与癌症患者生存质量相关 的因素 ，并有针对 性地给予护理干预 ，是提高患者生存质量的重要措施[ 。本研究中的干预组 和对 照组患者均在入院后给予常规护理 与指导。干 预组则在 上述 常规护理与指导基础上有针对性地实施护理 干预，具 体干预措施包 括 ：①心理健康指导 ，帮助患者重新认识生命 的价值 ，讲解 治疗的安全性、有效性 ，增强战胜病魔 的决心和信心 ，保持 良好的心态接受治疗。②加 强护理措施，创造舒适 的治疗休息环境，使患者保持 良好 的生活状态。③加强对治疗过程中不 良反应的观察和指导Ⅲ 。④加强与患者家属的沟通和指导 ，使其正确认识患者的疾病情况 ，给患者有效的关爱和支持[本文研究结果显示癌症患者的生存质量与经济状况 、文化程度呈正相关 ，与婚姻状况 、临床分期呈负相关 ，针对这些 因素采取具有针对性 的护理干预措施对于提高癌症患者的生存质量具有重要的临床意义。
3 　癌症患者生活质量的影响因素
3.1 社会人口学方面 调查结果表明 ,年龄、性别、职业、婚
姻、配偶健康和文化程度对癌症患者 QOL 均有不同程度的影响[11]。
3.2 　社会支持 　研究显示 ,主观支持和客观支持对癌症患者 QOL 有较大的影响 ,其中客观的、可见的或实际的支持 ,是指物质上的直接援助、社会团体的存在和参与、稳定的婚姻家庭等 ;而主观的、体验到的情感上的支持 ,则指的是个体在社会中受尊重、被支持、理解的情感体验和满意程度 ,与个体的主观感受密切相关[12]。研究表明 , 良好的社会支持可以影响患者的心理行为 , 提高患者对治疗的依从性 ,从而提高患者的生活质量[13]。社会支持的重要因素之一是享受医疗社会保险 ,其次是家庭成员之间的和睦 ,此外朋友、同事的关爱和支持也是患者获得新生的精神源泉。社会支持具有缓解压力和直接影响患者身心健康和社会功能的作用 ,患者得到社会支持越多生活质量越高。社会支持有利于减轻患者的应激反应 ,对促进康复非常有利[14]。
3.3 应对方式 应对方式反映个体对各种应激事件相对稳定的应对行为和认识活动 ,积极应对方式可以缓冲应激所造成的心理压力 ,消极应对方式可以加重应激所造成的心理压力。研究表明 ,在应对方式中 ,“面对”与生活质量呈正相关 ,表明更多的应用这些应对方式能提高患者的生活质量。同时 ,调查也显示“屈服”应对方式与生活质量呈负相关 ,表明使用“屈服”应对方式会降低患者的生活质量。
3.4 各种症状 癌症患者的各种症状直接影响其日常活动能力 ,并影响和阻碍其工作及人际关系 ,甚至需长期卧床 ,势必造成患者对自我价值的贬低 ,从而加重心理负担并进一步恶化心理及生理症状 ,影响其社会功能 ,从而影响患者的生存质量。如疼痛症状影响其生活质最的各个方面 ,包括躯体(表现为疲乏、厌食、睡眠紊乱、恶心呕吐等) 、心理(表现为焦虑、抑郁、恐惧、无用感、不愉悦等) 、社会(表现为家庭抑郁、家庭支持、性功能、就业、角色等) 和精神(表现为不确定、无望感、宗教信仰) 领域[16]。因此应重视控制患者的症状 ,以改善癌症患者的生活质量。
4 　癌症患者生活质量的干预研究
4.1 　健康教育 　对癌症患者进行疾病和化疗相关知识教育 ,可使患者对癌症和化疗有一正确认识 ,能掌握减轻化疗不良反应的有效方法 ,减轻化疗副作用给患者带来的身心压力 ,并使患者和家属认识到癌症并非不治之症 ,只要接受正规的、系统的综合治疗和护理.癌症是可以治愈或好转的. 从而树立信心.积极配合治疗和护理. 生活质量明显提高。对患者及其家属进行营养饮食指导.使其认识到正确合理的饮食 ,不仅是维护人体生命活动的物质基础 ,它对身体的康复也有极大的促进作用[17]。
4.2 　认知疗法 　认知治疗是通过帮助患者改变认知不合理成分 ,调整其错误、歪曲的思维、想象、信念 ,摆脱消极观念 ,接受新的、正确的思想 ,以消除不适应行为和不良情绪反应。常用策略包括教育、认知重建、角色转换等。行为治疗则是以行为学习理论为依据 ,帮助患者通过学习获得适应性行为 ,常用方法包括松弛训练(渐进性肌肉放松训练、松弛想象训练等) 、示范法、行为阻断法等 ,研究者通过一对一的形式教给患者的音乐疗法、渐进性肌肉放松和内心意念性想象法 ,可以把患者的注意力从化疗情景中分散开 ,有助于减轻
和缓解条件性恶心、呕吐和疼痛等症状 ,研究结果显示 ,通过认知行为治疗 ,患者的整体生活质量 ,尤其是生活质量中躯体健康、心理健康和总体感觉各指标均得到了明显改善[18]。不少研究也证实 , “回避”应对方式能减少患者的心身症状。可见 ,通过改变患者的应对方式 ,是有效提高患者生活质量的重要护理干预措施之一[19]。
4.3 　照护模式 　癌症患者可以有两种照护模式选择 ,一为接受普通的住院护理模式 ,其二 ,则是家庭照护模式。研究表明 ,接受家庭护理模式的患者 ,其疲劳、疼痛、抑郁等重要的症状明显少于接受住院护理模式的患者。也就是说 ,接受家庭护理模式的患者生活质量要明显高也住院治疗的患者[20]。

　5  护理措施
　　5.1 鼓励患者树立战胜疾病的信心  
　　由于癌症患者多无思想准备，对疾病缺乏认识，加之受“癌症是不治之症”的影响，往往表现为抑郁、烦躁、恐惧，甚至悲观厌世。因此护理人员要针对这些心理障碍的特点，运用心理学暗示、诱导等方法，实施有效的心理护理：做到了解患者的思想动态，耐心做好解释工作，稳定患者的情绪，增强其战胜疾病的信心和勇气，以良好的心境配合完成治疗。
　　5.2 建立良好的护患关系   
　　护理工作的目的是最大程度地帮助患者保持健康、恢复健康、减轻痛苦或安详去逝，良好的护患关系不仅可以帮助患者战胜疾病，恢复身体健康，而且对保障及恢复患者的心理健康有重要的意义。因此，护患关系是护理过程中最重要的环节，良好的护患关系是做好护理工作的关键。对癌症患者的护理必须责任心强、技术熟练、态度和蔼，要经常巡视病房，精心周到的照顾和帮助患者，尊重患者的人格，关怀体贴患者，还必须掌握促进良好护患关系的方法和技巧，并通过自己扎实的护理知识和技能，增加患者对自己的信任感，通过自己的语言、行为使患者思想上的顾虑得到解除，恢复心理平衡，取得患者信赖，以积极配合治疗，良好的心理护理常常起到药物起不到的作用。
　　5.3 争取患者家属及亲友的配合   
　　在癌症患者的护理过程中，我们发现患者的心理状态受家属与亲友的影响很大，因此，应认真向家属讲解心理护理对患者的影响，使更多的人来关心患者，使患者感到自己被关心、照顾和重视，劝探视人员不要在患者面前痛苦流涕或流露出刺激性语言和动作，避免与患者谈及经济困难及家庭所发生的一切不愉快的事情，消除患者的不良心理，积极配合治疗[2]。
　　5.4 做好基础护理  
做好基础护理能使患者增加舒适感并减少痛苦，是做好心理护理的前提。我们要保证病房环境安静，同时做好生活护理，为患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，以有利于患者的身心保持最佳状态。
　　5.5 增加生活情趣，提高生活质量   
　　凡病情许可者，可适当加强锻炼，如练气功、散步、看电视、听音乐、阅读报刊等以缓解患者的消极情绪，增加生活乐趣，减少寂寞与孤独，促进疾病的稳定，提高生活质量②干预措施 ：干预组和对 照组患者均在入院后给予常规护理与指导。干预组则在上述常规护理与指导基础上有针对性地实施护理干预 。
心理活动会影响机体功能，强烈的心理问题可降低人体的免疫力，影响疾病的转归和预后，对患者积极有