神经内科-综合实训终稿10、3.doc

综合实训编写体例
岗位六 神经内科病区护理岗位

一、本岗位主要护理工作任务及应具备的知识、技能和素质
（一）神经内科主要护理工作任务
1．向患者及家属介绍病区环境、探视制度。
2．患者的入院评估并填写入院评估单：一般资料、主诉、现病史、既往史、用药史、个人史、家族史等。
3．患者疾病的护理：提出护理问题、制定护理措施、评价实施效果。
4．给患者讲解有关疾病的相关知识。
5．运用医院信息系统处理医嘱。
6．书写病室交班报告。
7．无菌物品及抢救车的使用及管理。
8．病人的出院指导。
（二）神经内科护士必备的知识、技能和素质
知识：
1．了解神经内科各班护士的工作职责；熟悉病区的环境。
2．生命体征监测的内容及指标。
3．氧气吸入的方法及原则。
4．动脉血标本采集的部位。
5．心肺复苏的步骤、方法及有效指标。
6．心电监测的内容及指标。
7．血氧饱和度监测的方法及指标。
8．压疮的定义、分期及各期的特点。
9．卧有患者床整理及更换床单的方法及要求。
技能：
1．学会生命体征监测的方法。
2．能够给病人采取有效的吸氧方法。
3．学会动脉血标本采集。
4．能够给病人实施有效的心肺复苏术。
5．学会心电监测的方法。
6．学会血氧饱和度监测的方法。
7．能够采取有效的措施防止压疮的发生、促进压疮的愈合。
8．能够熟练的为卧床患者整理床单位及更换床单。
素质：
1．具备一定的护患沟通能力。
2．具备关爱患者、安全第一的服务意识。
3．具备“慎独”的职业素质。
4．具有评判性思维、发现问题和解决问题的能力。
二、本岗位常见疾病
特发性面神经麻痹、短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、癫痫
三、本岗位常见护理操作项目
1．手卫生训练指导
2．生命征监测技术
3．无菌技术
4．氧气吸入技术
5．经鼻、口腔吸痰法
6．口腔护理技术
7．鼻饲技术
8．导尿技术
9．血糖监测
10．静脉留置针技术
11．动脉血标本的采集技术
12．物理降温法
13．经气管插管／气管切开吸痰法
14．心电监测技术
15．血氧饱和度监测技术
16．输液泵／微量输注泵的使用技术
17．患者搬运法
18．患者约束法
19．轴线翻身法
20．痰标准采集法
*21．压疮的预防及护理
*22．卧有患者床整理及更换床单法
*23．神经系统评估
24．患者入／出院护理
四、基于护理工作过程的相关知识和技能
（一）健康评估和职业标准

步骤
职业标准
安全事项
自我评估
仪表：服装、鞋帽整洁，不戴耳环、戒指、手链，不浓妆艳抹
避免尖锐饰品损伤患者
语言：音量适度，解释合理，不使用专业术语，患者容易理解

举止：举止端庄，动作轻柔

态度：认真、亲切、和蔼

患者评估
患者的身体状况：病情、治疗、辅助检查及自理能力

患者的心理状态、认知状况及合作程度

四项准备
护士：洗手、剪断指甲，戴口罩

环境：安静，温湿度、光线适宜

用物：齐全适用，放置合理

患者：理解配合

核对解释
备齐用物带至床旁，核对，解释

浅反射
角膜反射：患者向内上方注视，用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜
避免棉签划到患者眼球
腹壁反射：患者仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤
避免火柴杆或钝头竹签划伤患者的皮肤
提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提
避免火柴杆或钝头竹签划伤患者的皮肤
跖反射：病人仰卧，双下肢伸直，检查者用钝头竹签沿足底外侧划至小趾根部足掌转向内侧至拇趾侧
避免钝头竹签划伤患者的皮肤
深反射
肱二头肌反射：以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指

肱三头肌反射：以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱

桡骨骨膜反射：左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实

膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂卧位时护士用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱

跟腱反射：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱

病理反射
Babinski征：患者仰卧，髋及膝关节伸直，护士手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側
避免钝头竹签划伤患者的皮肤
Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压

Gordon征：拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏

Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止
避免钝头竹签划伤患者的皮肤
脑膜刺激征
颈项强直：患者仰卧，以手托扶患者枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力

Kernig征：患者仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿

Brudzinski征：患者仰卧，下肢自然伸直，左手住患者枕部，一手置于患者胸前，然后使头部前屈

整理记录
协助患者取舒适卧位，整理床单位，清理用物

洗手记录
记录须及时、准确
（二）护理诊断
1．疼痛 与颅内占位性病变或颅内外血管收缩或舒张功能障碍等因素有关。
2．意识障碍 与脑部受损、病变有关。
3．语言沟通障碍 与失语、发音困难有关。
4．感知改变 与脑部受损、病变有关。
5．躯体运动障碍 与神经肌肉受损、肌体瘫痪或协调能力异常及中枢神经系统病变有关。
6．有废用综合诊的危险 与长期卧床、肢体运动障碍有关。
（三）
表格要求同上
（四）健康教育要点
1．疾病知识指导
评估患者及家属对神经系统疾病的认识程度；向患者及家属介绍神经系统疾病的基本病因、危害，主要的危险因素，早期的症状；告知患者及家属积极治疗原发病、去除诱因、养成良好的生活习惯，是干预危险因素、预防神经系统疾病的重要环节。使患者和家属了解超早期治疗的重要性和必要性，发病后需立即就诊；对出现偏瘫、失语的患者，应教会患者和家属康复训练的基本方法，积极进行被动和主动锻炼，以提高生活质量、工作能力，重返家庭和社会。
2．饮食指导
指导患者改变不良的饮食习惯和饮食结构，戒烟戒酒，以低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的饮食为主，多吃新鲜的水果、蔬菜，少吃糖类和甜食，限制钠盐和动物脂肪的摄入，忌辛辣、油炸和暴饮暴食，保持理想的体重。
3．适当锻炼
急性期过后，应告知患者及家属病情稳定后，及早锻炼的重要性，越早锻炼疗效越好。鼓励患者做力所能及的家务，根据自己病情，适当参加体育活动，以促进血液循环。
4．病情观察
密切观察患者的生命体征、神智、瞳孔的变化；脑梗死患者如果再次出现偏瘫或原有症状加重等，应考虑是否出现脑梗死灶扩大及颅内出血；脑出血患者要注意观察有无出现脑疝，如频繁呕吐、烦躁不安、意识障碍进行性加重，血压进行性升高、脉搏加速、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝前驱症状，如若患者出现以上情况应立即通知医生。
5．用药指导
告知患者一定要按照医嘱服药，切不可随意增减药量、停药；告知患者药物的疗效、不良反应及注意事项。
6．心理支持
神经系统疾病患者在急性期后常留有后遗症，常因自我形象改变、肢体功能和语言功能恢复缓慢，易产生抑郁、焦虑、烦躁的情绪，从而影响治疗、护理及患者的生活，因此应鼓励患者增强生活的信心与勇气，消除不良的心理反应。
7．出院随访 提前与病人约好随访时间和地点，指导病人要定期入院复查。
五、典型案例
胡先生，男，75岁。其家人代述高血压病史10年，3小时前患者无明显诱因突然出现神志不清，呼之不应，有恶心呕吐、呕吐胃内容物，有小便失禁，无四肢抽搐，急诊入院查头颅CT示右侧小脑半球出血破入脑室系统。体格检查：T：36.5℃，P：74次∕分，R：18次∕分 BP：右174∕92mmHg 、左160∕92mmHg。浅昏迷，双侧瞳孔等大，直径约3 mm，对光反射迟，深、浅反射、病理反射均为阳性。
任务一：地点在神经内科病房，你是该患者的责任护士，如何配合医生抢救该患者。
任务二：为进一步收集资料，请对患者进行身体评估。
任务三：根据健康史和实验室检查结果，考虑可能诊断，并根据诊断给出恰当的治疗原则。
任务四：说出该患者常见的护理问题（至少4个），为该患者采取有效的护理措施。
任务五：告知患者及家属如何预防压疮。
任务六：请根据以上病例完成一份护理计划。

六、本站实训日志
表格要求同上
七、综合评价表
表格要求同上

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