深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准.docx

　　　　　深圳市血液透析室医院感染质量控制评价标准

序号
考核标准及内容
分值（分）
考评方法
扣分标准
得分
扣分原因
1
布局（1.0分）
1、 设工作人员、病人和污物通道（或有规范的污物处理措施）
0.3
现场检查
病人与工作人员通道未分开扣0.3分

2、功能区域划分明确：工作区（办公区、诊疗区、辅助区）、候诊区、生活区
（1）诊疗区：透析治疗间、治疗室、浓缩透析液配液室、深静脉置管室等 （2）辅助区：水处理间、清洁消耗材料库房、复用室--非必备（透析器清洗消毒室、消毒后透析器存放室）

0.3
现场检查
未明确划分各功能区域一处扣0.1分

3、设隔离透析室
0.4
现场检查
无隔离透析室扣0.4分

2
消毒隔离制度（3.0分）
1、 各种制度健全：有血透医院感染管理制度、消毒管理制度、透析液及透析用水质量监测制度、医务人员职业暴露防护制度、突发事件应急预案等
0.3
现场检查
缺一项制度扣0.1分

2、进入血透室应严格洗手，更换工作服、换工作鞋，治疗操作时戴工作帽、口罩
0.4
现场检查
发现1位未做到扣0.2分

3、室内设非手触式流动水洗手及干燥设施，备有速干手消毒剂。对不同患者进行操作时，必须更换一次性手套
0.5
现场检查
一处不符扣0.2分

4、急诊病人专机透析，隔离净化间病人固定床位，专机透析，隔离透析室必须配备专用的透析操作车，医务人员操作时戴双层手套
0.5
现场检查
一处不符扣0.2分

5、病人初次进行血液透析前应检查肝功能、肝炎病毒标志物（乙肝、丙肝等）、抗HIV，对乙肝病毒标志物阴性者应进行乙肝疫苗接种，定期复查（3—6个月）并建立档案
0.5
查病历记录
一处不符扣0.2分

6、医务人员定期体检，进行乙肝、丙肝病毒标记物和梅毒血清两项检查，对乙肝表面抗原和抗体均阴性者注射乙肝疫苗
0.5
查相关记录

无相关记录扣0.2分

7、环境卫生学监测：应达到III类环境的卫生标准：空气（≤500cfu/m3）、物体表面（≤10cfu/cm2）及医护人员手（≤10cfu/cm2）
0.3
查相关记录
无空气消毒设备扣0.3分；无相关记录扣0.3分；有问题没有分析和处理措施扣0.3分

3
透析液配制质控（1.0分）
1、有专用浓缩透析液配制室或储藏间
0.3
现场检查
若没有扣0.3分

2、如用合格透析粉自行配制浓缩液，必须有专人负责，并且有人员进行核查，并签字登记。配液室内应有配液流程
0.4
现场检查
无专人负责扣0.2分，无配液流程扣0.2

3、浓缩液储存期限：A液7天以内，B液现用现配
0.3
现场检查
不符合储存要求扣0.3分

4
血液透析机、水路管、储水罐、反渗机、
各种滤罐的定期清洗和消毒与监测（2.0分）
1、透析机水路消毒，消毒液残留量的监测
0.3
查相关记录
无监测记录扣0.3分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）未达标没有分析和处理意见扣0.3分

2、定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量
0.4
查相关记录
无消毒和冲洗记录及消毒液残留量监测记录扣0.4分；（甲醛＜10mg/L，过氧乙酸＜1ppm，游离氯＜0.5mg/L）；未达标没有分析和处理意见扣0.4分

3、各过滤罐的养护
0.3
查相关记录
无养护记录扣0.3分

4、反渗水细菌及内毒素定期监测，化学污染物的监测（在反渗水进入透析机的位置留取标本）
0.5
查相关记录
无监测记录扣0.5.分（每月监测1次细菌＜200cfu/ml；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml；每年1次化学污染物监测）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分

5、透析液细菌及内毒素定期监测（分别在透析器透析液出入口的位置留取标本）
0.5
查相关记录
无监测记录扣0.5分（每月监测1次，入口处细菌＜200cfu/ml，出口处细菌＜2000cfu/ml，无致病性微生物检出；每3月监测1次内毒素＜2EU/ml）；未达标没有分析和处理意见扣0.5分

5
透析器复用质控（3.0分）
不复用不扣分
1、有透析器复用操作流程和检测规范
0.3
现场检查
无操作流程扣0.3分

2、复用间环境清洁卫生，通风良好，排水通畅，设有紧急眼部冲洗水龙头。贮存区已处理的血液透析器与待处理的血液透析器分开放置
0.3
现场检查
一处不符扣0.3分

3、依法批准可重复使用的血液透析器有明确标识；一次性使用透析器及透析管路不重复使用
0.4
现场检查
非法重复使用扣0.4分

4、复用前应向患者告知并签署知情同意书
0.5
查相关记录
无知情同意书者扣0.2分

5、严格按“血液透析器复用操作规范”规定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等阳性病人的透析器不重复使用
0.5
查相关记录
违规重复使用扣0.5分

6、有完整的复用监测记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、消毒日期，复用次数、每次复用的日期和时间、复用工作人员的签名以及血液透析器功能和安全性测试结果
0.3
核对病人和血液透析器上信息一致

缺一项扣0.1分

7、复用次数：根据血液透析器TCV、膜的完整性试验和外观检查来决定血液透析器可否复用，三项中有任一项不符合要求，则废弃该血液透析器。采用半自动复用程序，低通量复用次数应不超过5次，高通量复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量复用次数不超过10次，高通量复用次数不超过20次
0.4
查相关记录
不按要求复用扣0.4

8、个人防护：操作者应穿戴防护手套和防护衣，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩
0.3
现场检查
不按要求防护扣0.3