眩晕的鉴别诊断和治疗.doc

眩晕的鉴别诊断和治疗 一、你有没有眩晕的症状和体征：1、转颈、屈伸颈部诱发症状-颈椎不稳导致；2、颈部不动，头部位置改变（翻身，低头、抬头，坐立）诱发-耳石脱落导致3、持续时间：持续时间久，可能与脑部疾患、颈脊髓压迫等有关；持续时间短（小于1分钟）-耳石脱落、颈椎不稳、TIA有关华西医院脊柱外科孔清泉4、有无意识丧失：有-可能与脑部疾患相关5、有无闭眼站立不稳，睁眼可以站稳：有，与颈脊髓本体感觉或视觉受损相关。6、有无交感症状，如恶心、呕吐、眼花、耳鸣等：无，与脑中枢神经系统相关；有，与前庭和外周神经相关二、概念及分类：1、眩晕：是身体空间定位的运动错觉，是对外物和自身旋转、摇晃、倾倒等错，可并存眼球震颤、平衡障碍、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭神经系统病变所致。2、假性眩晕（头晕）：头昏脑胀、头沉、头重脚轻和摇晃不稳感，无视物旋转、摇晃等运动错觉，无眼球颤动，非前庭神经系统病变所致。3、头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。4、晕厥：突发的、一过性意识障碍丧失，伴有昏倒。昏倒后多于短时间内意识恢复，一般无眼颤。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。三：眩晕的机制;前庭神经系统病变所致。1.前庭神经系统包括：内耳迷路的末梢感受器、半规管的壶腹嵴、椭圆囊、球囊斑、前庭神经和前庭神经核。2.前庭神经系统具有6条通路：前庭眼动通路、前庭脊髓通路、前庭网状结构通路、前庭小脑通路、前庭植物神经通路和前庭大脑皮层通路。双侧前庭神经系统是协调同步活动。如一侧发生病变，即可导致眩晕。前庭植物神经通路，前庭网状结构通路：前庭神经网状结构延髓网状结构的血管运动中枢迷走神经背核引起眩晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状。前庭眼动通路：前庭神经核脑干内侧纵束各眼球运动核联系：病损时出现眼颤。前庭小脑通路：前庭神经核前庭小脑束脊髓前角：出现共济失调、平衡不稳及肌张力改变。前庭脊髓通路：前庭神经核前庭脊髓外侧束脊髓前角四：主要临床表现包括如下一种或多种1. 自身旋转、摇晃、倾倒等错2. 眼球震颤3. 恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经症状4. 平衡不稳，共济失调5. 眩晕的种类（1）真性眩晕（周围性、前庭外周性）:多伴有明显的恶心、呕吐等植物神经症状；持续时间短，数十秒至数小时，很少超过数天或数周者。多见于前庭外周性病变 。（2）假性眩晕（中枢性、脑性）:症状较轻，伴发植物神经症状不明显；持续时间较长，可达数月之久。多见于脑部和眼部等疾患五：前庭功能试验：前庭神经系统是人体进行空间定位、维持平衡的重要系统，其功能异常是眩晕的重要原因之一。前庭功能的检查及评价是诊断眩晕疾病和评估治疗效果的重要手段。1. 前庭眼动反射：临床上常用的眼震电图（electronystagmography,ENG）或视频眼震图（vedionystagmography,VNG）通过客观量化评定前庭眼反射(vestibular ocularreflect,VOR)而检查前庭功能，但其主要反映的是水平半规管功能，因此，仅通过VOR反映前庭功能有一定局限性。2. 姿势稳定试验：包括Romberg试验、强化Romberg试验（又称Mann试验）、单足直立试验等也还在临床上广泛使用，对于这些临床试验的判别标准，除判断患者有无倾倒外，还有计时方法，即记录患者在这些平衡试验中维持直立的具体时间。（1）人体处于直立静态姿势时，尽管维持不动，但实际上身体始终围绕自己的平衡点不停地晃动,这是是自我意识无法控制的，称为生理性姿势动摇。（2）姿势平衡的维持依赖前庭、视觉以及本体感觉系统的协同作用。视觉系统稳定视环境；本体由肌梭、关节、肌腱等感受器提供肌肉张力和身体各部位关系的信息，保持关节位置和肌肉张力；前庭系统由球囊、椭圆囊感受头部静态位置以及直线加速度，壶腹嵴感受角加速度。各种信息经中枢系统复杂的整合机制，通过前庭脊髓外侧束支配躯干四肢肌肉，称前庭脊髓反射（vestibulospinal reflex,VSR）；而前庭脊髓内侧束下行纤维把影响迷路紧张性冲动传到颈肌，称为前庭颈反射。最后眼位保持清晰的视觉，调节相关骨骼肌张力，保持头位及正确姿势。姿势稳定试验是检测人体姿势控制系统的功能状态，它是三个输入，一个输出的系统。三个感觉输入是视觉、本体觉和前庭觉，输出是身体的晃动。六：眩晕的原因包括1.耳源性（耳石脱落症，Meniere，前庭神经炎等）2.眼源性3.颅内肿瘤、脑外伤、小脑病变（小脑卒中，血栓形成）、椎基底动脉供血不足（TIA）4.多发性硬化、颈椎疾患、颈椎挥鞭伤5.运动病（晕动病）6.内分泌疾患（甲状腺功能减退）7.其他等七：颈性眩晕1.定义：本文所指颈性眩晕指由颈椎病引起的、以眩晕及交感神经症状为主的综合征。颈椎病( cervical spondylosis) 是指颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织, 并引起各种症状和体征。2.机制：国内外关于颈性眩晕发病机制的学说数量较多，包括四类A椎动脉供血不足学说B交感神经学说C颈髓损伤学说D本体感觉学说3.诊断标准：（1）与头颈活动相关的发作性椎-基底动脉供血不足的症状：诸如头痛、头晕、视觉障碍、耳鸣，转颈试验阳性。（2）颈部症状：颈部肌肉痉挛、僵硬疼痛、活动受限、压痛，有时出现上肢麻痛，牵拉试验阳性征。（3）伴有自主神经功能紊乱症状：恶心、呕吐、出汗、胸闷、心悸。（4）严重者可出现发作性猝倒，一般在头后仰、侧屈或旋转时发生。倒地时一般无意识丧失，因体位改变，随着颈部位置的复位而缓解。（5）伴发症状：可同时伴有一系列脑干缺血的症状和体征。（6）X 线表现：常见寰枢、寰齿关节两侧不对称，椎体棘突偏歪，椎体增生，椎间隙变窄，钩椎关节变形，韧带钙化，骨桥形成等。八：眩晕病人的全面临床检查 对眩晕病人，应详细了解病史和作全面的体格检查,必要时应做听力检查、前庭功能检查、眼底检查,并适当选做脑脊液检查、头颅或颈椎 X射性摄影、心电图、脑电图及颅脑CT扫描等以查出病因。 物理检查：物理检查前应着重于病史的询问。当病史询问不清楚时, 应特别注意患者生命体征、心血管系统、耳(包括外耳、中耳或内耳) 及神经学方面的检查。血压应注意观察是否有直立性低血压。注意患者是否有过度换气或紧张性格, 过度换气通常与心因性头晕有关。注意患者是否有心律不齐, 颈部有无杂音。详细为患者做听力检查, 注意有无中耳炎, 听力是否正常。详细做神经学检查。当怀疑有良性阵发性体位性眩晕时, 可实施Dix-Hallp ick手法, 做法为:让受测者仰卧在床上, 头超过床缘, 并保持于床水平面下30, 且向左或右转3045, 接着让受测者坐起, 并嘱其头转向一侧, 眼睛注视施测者的前额。施测者以两手扶受测者的头, 向后推并快速的让受测者由坐姿改变为上述提到的姿势。在受测者有反应前有一段静止期, 有时可长达56 s。若为阳性反应, 则受测者会产生头晕, 闭上眼睛, 大叫, 并试着要坐起。此时应安抚受测者并持续保持这个姿势。受测者同时会产生旋转性眼震(可持续210 s) , 眼震旋转的方向为向着较低的耳朵那一侧。之后症状可能慢慢减轻。但当受测者坐起时, 头晕与眼震(反方向) 也会发生。重复检查会造成反应疲乏。长久站立后造成的头晕及头轻飘感可能与心血管疾病有关。视力检查。实验室检查头部影像：如果需要, 核磁共振检查要比电脑断层好。可帮助排除患者是否有前颅窝的病灶(核磁共振对前颅窝的小病灶比较敏感) 。生化检查：包括低血糖、甲状腺功能低下、贫血、肾功能衰竭及维生素B12缺乏, 都可能是头晕的原因。电眼振图可以帮助判断是否有前庭病变, 尤其是对一些年纪大的患者有帮助。颈部基底动脉系统的多普勒超声波检查对颈部眩晕有帮助, 可排除锁骨下动脉盗血综合征, 而且还可以帮助我们分辨是血管还是骨关节疾病造成的颈部眩晕。心律不齐时要考虑做心电图。心血管系统问题造成的心输出量不足则可以做心脏超声波检查。九：眩晕的治疗1、病因治疗:在明确病因后,针对病因进行治疗,这是治本,如因椎基底动脉供血不全,则应予以改善脑循环的药物,如因前庭内淋巴水肿引起的耳性眩晕,则应予以消除迷路水肿、抗组胺剂及对症治疗,必要时可以手术治疗。2、可给予抗组胺剂,如: 乘晕宁; 敏使朗，H1受体弱激动剂，H3受体拮抗剂；抗胆碱药物,如65422;给予调节神经剂,如谷维素、天麻密环菌片等。3、改善脑及内耳微循环的药物,如:苏打液静脉滴注,口服西比灵、敏史朗、菸酸及都可喜。4、必要时可以选用利尿药,如:双氢克尿塞、甘露醇等,以治疗迷路水肿。5、体育锻炼疗法:长时间反复刺激、训练可使前庭反应适应性增强,如:舞蹈演员、飞行员的训练方法可使某些眩晕病人的症状或平衡障碍得到好转。6；如果是耳石脱落症建议早期采用手法复位，建议到耳鼻喉科，治疗效果比较好