偏痹诊疗方案.docx

偏痹(腰椎间盘突出症)

一、诊断：参照中医骨伤科学第二版
1、诊断标准
a.临床症状：腰部疼痛及一侧或双侧下肢放射性疼痛，一般由臀部开始向下放射至大腿后侧、小腿外侧，以至足背、趾；常伴有大腿、小腿及足部感觉异常，腰部活动受限。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重；腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要特征之一。多数患者伴有间歇性跛行。
b.体征：腰椎生理曲度改变，腰椎可有侧弯畸形，椎旁有压痛点，并向下肢放射，一般有腰部活动受限；视受损的神经根部位不同，其所支配的肌肉可出现肌力减弱 及肌萎缩和该神经支配区感觉异常。腰4神经受累时可出现膝反射减弱或消失，伸膝无力，小腿前内侧感觉减退；腰5神经受累时第一趾背伸无力，小腿外侧或足背感觉减退；当骶1神经受累时可出现跟腱反射障碍，足跖屈无力，小腿和足外侧感觉减退。所有病例大部分均有屈颈试验、直腿抬高试验和加强实验等阳性。
c.辅助检查：多数患者X片可见椎间隙变窄，生理曲度变直；CT可可见椎间盘后缘变形，硬膜外脂肪消失，硬脊膜囊变形；必要时行MRI检查，排除椎管内其他病变。
所有病例需临床症状、体征和影像学检查完全符合才能诊断为腰椎间盘突出症。
2、症候分型
（1）气滞血瘀型：一般有外伤史，表现为痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰旋转受限，舌质紫暗，脉涩或弦数。治以活血化瘀，行气止痛
（2）风寒湿痹型：无明显外伤史，患者说不出发病原因，而逐渐感到腰腿部重着疼痛，转侧不利，天气变化时加重，苔白腻脉沉缓。治以祛风散寒兼以化湿。
（3）肝肾亏虚型：腰腿疼痛，酸痛无力，病情缠绵，时轻时重；阳虚者，伴畏寒肢冷，面色浮白；阴虚者，头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，无心烦热。治以补肾阴，壮肾阳，填精补髓，强壮筋骨。
二、治疗方案
A：所有病例均卧硬板床休息，加强腰背部肌力锻炼。
B：所有病例首先行保守治疗，方法如下：
1、口服消炎止痛类药物：非甾体抗炎药，主要在急性疼痛时使用
2、静脉滴注香丹注射液5天；必要时静脉使用甘露醇、地塞米松注射液。
3、口服中药：根据辨证施治原则，一般将其分为气滞血瘀、风寒湿痹和肝肾亏虚三型。
（1）气滞血瘀型：一般有外伤史，表现为痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，俯仰旋转受限，舌质紫暗，脉涩或弦数。治以活血化瘀，行气止痛，选用身痛逐瘀汤加减。
（2）风寒湿痹型：无明显外伤史，患者说不出发病原因，而逐渐感到腰腿部重着疼痛，转侧不利，天气变化时加重，苔白腻脉沉缓。治以祛风散寒兼以化湿，选用独活寄生汤加减。
（3）肝肾亏虚型：腰腿疼痛，酸痛无力，病情缠绵，时轻时重；阳虚者，伴畏寒肢冷，面色浮白；阴虚者，头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，无心烦热。治以补肾阴，壮肾阳，填精补髓，强壮筋骨。肾阳亏虚者，选用右归饮，肾阴虚者，选用左归饮。
3、中药熏洗：院内制剂关节舒熏洗，每天一次，每次30分钟。
4、腰椎牵引治疗：患者解除腰带，仰卧于牵引床上，固定于牵引床，重量一般为15－25kg，转角为±10°~±15°（“+”为向右旋转，“－”为向左旋转），屈曲10°~15°。牵引后卧床休息并腰围保护。
5、针刺：
6、手法治疗：包括俯卧拔伸法，斜板腰椎法，牵引按压法，腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。
（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1~2次。
（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，健侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另以肘部上臂下段搭在臀部向内扳动，调整患者肩部于臀部的位置，使患者要追逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可以感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°—5°，可听到“咔哒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动药“轻巧，短促，随发随收，关节弹响虽常标识手法复位成功，但不可追求弹响。
（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压通电部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。
（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上台。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转达最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。
4.手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
（1）影像学示巨大型，游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病，高血压，肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损，溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者
7、物理治疗：短波（微热剂量）10分钟，中后期可选微波20-25W/cm，短波（80W峰值功率，间隙方式），激光治疗3-8mw/cm，重复10次。急慢性期均可使用中频疗法，配合中药离子导入，每次20分钟，强度以耐受为度。
8运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1.游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。
2.仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10-20次。
3.“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；（1）两腿交替向后做过伸动作（2）两腿同时做过伸动作（3）两腿不动，上身躯体向后背伸（4）上身与两腿同时背伸（5）还原，每个动作重复10—20次
C：经过保守治疗无效或疗效差，并通过MRI检查排除椎管内其他占位病变者可考虑行椎间盘髓核摘除术，必要时行植骨融合术。
1、手术适应证　经症状、体征、影像学检查诊断为腰椎间盘突出症，经正规保守治疗6～8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。
2、手术禁忌证　有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。
3、手术方法：　
（1）开窗减压术：腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。
（2）半椎板切除：腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探查临近间隙者。
（3）全椎板切除+植骨融合内固定：①巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者。②髓核摘除术后复发经保守治疗无效，需二次手术者。③对于极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管彻底减压。
三、护理
1.急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐，弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；
②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，防止受凉，受凉时腰椎间盘突出症的重要诱因， 防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，时患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2.缓解期及康复期的护理：
（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4）建立良好的生活方式，生活要有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极了光的人生态度对待疾病。
四、疗效判定标准
    根据改良Macnab的标准［1］，疗效分四级。优：症状消失，直腿抬高试验正常（＞75°），神经功能正常，完全恢复工作及生活。良：症状基本消失，偶有疼痛，直腿抬高试验及神经功能基本正常，基本恢复工作及生活。可：常有疼痛，直腿抬高试验及神经功能部分改善，不能恢复原来的工作及生活。差：症状、体征无改善。
附方：
身痛逐瘀汤
秦 艽10g 川 芎6g 桃 仁10g 红 花6g
甘 草3g 羌 活6g 没 药6g 五灵脂10g
香 附10g 牛 膝5g 地 龙10g 当 归10g
独活寄生汤
独 活10g 防 风10g 川 芎6g 牛 膝5g
秦 艽10g 杜 仲10g 当 归10g 茯 苓10g
桑寄生15g 党 参10g 熟地黄10g 白 芍10g
细 辛3g 甘 草3g 肉 桂3g
右归饮
熟地黄10g 山 药10g 山萸肉6g 枸杞子5g
菟丝子10g 杜 仲10g 鹿角胶10g 当 归10g
附 子3g 肉 桂3g
左归饮
熟地黄10g 山 药10g 山萸肉5g 枸杞子5g
菟丝子10g 鹿角胶10g 醋龟甲10g 牛 膝5g