上海旦东绩效管理研究中心.docx

上海旦东绩效管理研究中心
三甲医院评审标准：护理 100分
（九）护理  100分                                                  
项  目
评   审  标  准
分值
评  审  办  法
评  分  细  则
管理
体系
组织体系
实行院长领导下的护理部主任负责制，三级护理管理体系健全；医院有护理部参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务的机制；
3
1.查看医院有关于护理工作方面的人事任免、成立机构的文件资料以及护理管理结构图，看医院三级管理体系是否健全；
2.查看资料并向护理人员了解，看护理部是否参与护理人员聘用、任免、奖惩等事务；
1.未实行三级管理扣 2分；

2.护理人员聘用、任免、奖惩不向护理部征询意见扣1分；
质控体系
护理部有护理质控组织，有专或兼职质控员，各护理单元均设有质量控制小组；
1
查护理部质控组和抽查3个护理单元的质控组织名单及工作计划、质控记录，看是否按要求建立质控组织；
发现一个部门缺少相应组织扣0.5分；
护理部无专或兼职质控员扣0.5分；
教研组织
护理部有教学组织、科研组织；有专人负责护士培训工作；
1
查实习计划、科研工作记录；
无计划、记录各扣0.5分；
人力
资源
岗位配置
根据临床需要设置护理岗位，并且严格按照需要配备护理人员；
2
1.查看护理部各单元人员配置计划，看计划是否符合规定；
2.抽查3个护理单元的排班表，看实际配置是否合理；
1.计划设置不符合扣0.5分；

2.发现一个护理单元的实际配置不合理扣1分；
学历层次
护理部主任和科护士长具备大专以上学历、副主任护师以上职称；病区护士长具备大专学历、主管护师以上职称;三级乙等医院：科护士长主管护师以上职称；大专以上学历护士不少于护士总数的30％；三级乙等医院不少于20%；
3
1.抽查护理部主任和2个科护士长、3个护理单元护士长的毕业证书和职称证书,看学历和职称是否符合要求；
2.按10%的比率抽查护士花名册，抽查对应护士的学历证书，看是否达到要求；
1.1人资质不符扣0.5分；

2.学历比例不达标扣1分；
人员管理
聘用合同制护士管理符合国家规定，与在编护士统一管理；制定、落实紧急状态下护士调配方案；
4
1.查看工资表并询问2名护士，看是否与在编护士统一管理；
2.查资料，看医院是否制订调配方案；
1.不是统一管理扣2分；

2.无方案、未实施各扣1分
岗位要求
严格执行《护士注册管理办法》，护理人员一律持证、注册上岗；ICU、CCU、急诊科的护士必经岗位培训；血透、内镜、供应室等岗位人员在本岗位工作经历不足3年的须经岗位培训；
4
1。查排班表，抽查5个护理单元20人的护士注册证书，看有否无资质人员在岗；
2.随机抽查3个科室各2名护士的培训证明，看所列科室应该培训的护士是否经过培训；
1.1人不符合资质要求扣1分；

2.应该培训的护士1人未经过培训扣0.5分；
教育培训
有全年护理人员培训计划；护理人员均建有技术档案；新护士上岗前培训率达100%；护士、护师规范化培训、参加学历教育总计超过90%；主管护师继续教育覆盖率超过90%；3.护士院外培训率达到或超过15％；乙等医院达到12％；在岗护士的理论、操作考试每年不得少于1次，参考率应大于95%；管理人员必须经过岗位培训；
4
1.查看资料，看有无培训计划；
2.护理人员技术档案，看是否规范建档；

3.查课时安排、讲稿（或课件），抽查10份护士个人技术档案，查培训记录，查5名护士的学分手册，抽查5名接受院外培训人员的证明文件，查原始考试资料，看上岗前培训、规范化培训、院外培训、参考率等指标是否达到标准要求；
1.无年度培训计划扣1分；
2.未建立护理人员技术档案扣2分；
档案内容不完善扣1分；
建档率低于80%扣1分；
3.上岗前培训率、规范化培训率、继续教育覆盖率比各自要求的标准每少10%分别扣除0.5分；
院外培训率少于15%扣1分；.
参考率每种少5%扣0.5分；

制度
建设
工作制度
护理管理制度健全，护理人员熟悉并掌握各项护理制度；
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1.查护理部和2个护理单元的护理工作制度，看制度是否健全；
2.抽高、中、初级护理人员各1名，以提问的方式看是否熟悉护理制度；
3. 参加2个病区的交班会并检查病区交接班本看交接班制度的落实水平；
4.抽查2个护理单元的配药、发药、注射、治疗、护理等环节，看查对制度执行情况；
5.随2个护理单元的护士长查房(其中查1名重危患者)看护士长查房制度落实的质量；
6.现场检查ICU、急诊、手术室、产房、血透、供应室等特殊科室的护理工作制度落实情况。
7.检查护理部的实习管理资料（实习计划、出科鉴定），看实习管理是否符合临床护理教学管理制度；
1.缺1项制度扣1分；扣完2分为止；

2.1人不熟悉扣1分，扣完2分为止；

3.1处与交接班制度不符合的现象扣1分，扣完2分为止；
4.1处与查对制度不符合的现象扣1分，扣完3分为止；

5.1个单元在查房过程中不能达到护士长查房要求的扣1分；
6.1处与相关制度要求不相符合的现象扣1分，扣完3分为止；

7.发现一名实习学生的实习计划或出科鉴定缺或不符合要求扣1分，扣完2分为止；
工作职责
岗位职责齐全并明确、护理人员熟悉并认真履行；
3
1.检查护理职责资料，看每个岗位是否有职责；
2.看职责是否明确；
3.抽2个不同岗位护士各1名，以提问方式看是否了解和熟悉自己的岗位职责；
4.从外科、内科各抽1个护理单元的1个病例在病区现场以询问的方式了解不同职称的护理人员履行职责的能力；
1.1个岗位无职责扣0.5分；

2.职责欠明确扣0.5分；
3.1人不熟悉扣0.5分，扣完1分为止；

4.1人履行职责不熟悉扣0.5分，扣完1分为止；
技术常规
每个护理单元均建立有本单元常见病的护理常规，护理人员熟悉并能熟练实施；
4
1.抽查2个护理单元的护理常规资料，看是否按要求建立护理常规（按所在护理单元上年度前10种疾病制订）；
2..从2个护理单元中分别抽1人询问对护理常规的掌握程度；
3.抽2份在院病历并访问与病历对应的2位患者，了解护理常规的实施现状；
1.1个护理单元缺少1种疾病护理常规扣0.5分；

2.1人不熟练扣0.5分；

3.1位患者的护理常规落实有缺陷扣0.5分；
目标管理
护理部、护理单元有护理管理目标，有年计划、年总结，每月有工作重点和工作小结；；并能按时完成各项目标和计划。
2
查看护理部、抽查2个护理单元资料，看制订的管理目标，年计划、总结，月工作重点和月工作小结是否齐全完善；是否按时完成各项目标和计划；
每个部门的目标、计划、总结、小结、重点缺一项扣0.5分；
1份目标、计划、总结、小结、重点不切合实际扣0.5分；
目标和计划未如期完成扣1分；
日常工作
每月召开1-2次护士长会，每年不少于一次全院护士大会；并做好护理工作相关数据的统计、分析与评价工作。
2
1.查会议记录及向参会人员印证会议内容，看护士长会、全院护士大会是否按期召开；
2.查看护理部资料，看是否按月、季、年分别统计护理报表；
3.看是否有数据分析评价；
1.每少一次会议扣0.5分；

2.未按期统计护理工作相关数据缺1种扣0.5分；
3.没有对数据进行分析评价扣0.5分；
质量
管理
持续改进
有明确的质量控制目标、有质量考核标准及持续改进记录；
2
查护理部、2个科室的质控目标、质控标准、质控检查改进记录资料，看持续改进护理工作质量有否措施；
质量控制目标、标准缺1项扣1分；
对持续改进护理工作质量没有措施扣1分；
监督检查
质量控制措施切实可行。护理部每月抽查一次，每季总结检查一次；科室和护士长会每月质量讲评反馈一次；全院护理质量讲评分析会每季一次；
3
1.抽查护理部每月抽查、每季总查的质控资料以及全院护士长会议反馈资料；
2.抽查2个科室的质控反馈、讲评、记录资料、检查全院护士会质控反馈会记录，看质量反馈是否在科室、全院讲评反馈；
1.每缺1次检查或缺1次检查记录扣1分；
2。未按时在科室传达护士长会议内容扣1分；每季没有在全院护士会上总结、分析护理质量检查情况扣2分；
护理
安全
安全措施
护理部、各护理单元有安全管理制度，科室有护理设施、器械、仪器、药品、氧气的安全操作、管理措施；
2
1.查3个护理单元的资料和现场，看是否制订安全管理制度或安全操作程序；
2.看护理设施、器械、仪器、药品、氧气是否标有安全警示标志牌或安全记录；
1.无制度或无安全操作程序（管理）扣1分；
2.1件设备(设施、器械、药品、氧气)缺警示标志牌或安全记录扣0.5分；
应急预案
护理部、各护理单元有突发事件应急预案；
1
1.抽查护理部和4个护理单元的资料，看是否制订应急预案；
2.应急预案是否切合所在部门实际；
1.护理部和被抽查的科室，1个部门无应急预案扣0.5分；
21个部门的应急预案与所在部门实际工作不吻合扣0.5分；
安全措施
有防范跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的对应措施及处理记录；
有围手术期患者安全护理措施；
4
1.抽查护理部、2个科室资料，看是否有防跌倒、压疮、坠床、管道脱落、用错药的措施和设施及事故记录；
2.调查外科病区3位病人并检查有关护理文书，看术前告知、术中护理、术后管道护理、并发征的观察与护理、出院指导等安全措施的落实情况及记录；
1.1处无相关防范、处理办法扣1分；1处无相关的防护措施或设施扣0.5分；1件事故无记录扣1分；
2.每位病人一处不合要求扣0.5分；
识别标识
有病人安全识别标识；

2
抽查3位住院病人住院一览表、床头卡、特殊病人标识（如骨科手术部位标记、产科新生儿标记），看安全标识是否完整有效；
1人标识不清扣0.5分；
纠错堵漏
有护理缺陷记录讨论、分析、处理、上报制度；
2
查护理部、抽查内、外科和血透、手术室等5个护理单元的差错事故记录本，看护理差错的记录讨论、分析、处理、上报制度是否得到落实；
护理部或被抽查的护理单元在差错记录、讨论、分析、处理、上报等环节1处不全扣0.5分；
职业防护
对护士职业暴露伤害案例有报告、记录、处理；
1
查护理部的登记本，看职业暴露伤害是否有记录；处理是否得当；
职业暴露伤害案例1人次无记录扣0.5分；1件处理不当扣0.5分；
护理
水平
责任护理
对住院病人实行责任制护理，护士分管床位，分管护士对分管病人做到“十知道”（床位、姓名、职业、文化水平、诊断、治疗、病情、心理、护理级别、饮食）
2
抽查2个科室各2名护士对分管病人的知晓情况；

知晓六点以下为不合格，1人不合格扣1分；

等级护理
基础护理合格率＞90 % ；特级护理、Ⅰ级护理合格率＞90％；
5
现场抽查5位危重病人，依据《基础护理》、《特级护理》、《1级护理》的标准要求进行评分，看基础护理、等级护理的合格率（90分合格）；
1人不合格扣1分；1例因护理措施不到位而产生的褥疮扣5分；
健康教育

护士对病人进行针对性健康教育和康复指导；住院病人对护士健康教育指导基本知晓；
3
1.抽查2位护士现场对病人进行健康教育演示，看健康教育的水平层次；
2.另行抽取2名住院患者，看护士健康教育的效果（病人知晓60%的内容为合格）；
1.1例不全面或缺乏针对性扣1分；无专科健教资料扣1分；
2.抽查的患者1人知晓率低于60%扣1分；
技术操作
护士操作符合安全、舒适、消毒、灭菌、有效交流原则。
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现场抽5名护士考14项技术操作、抽急诊护士考洗胃、除颤两项操作；抽ICU护士加考呼吸机、输液泵两项技术操作（80分合格）；
1人不合格扣1分；

医技检查
特殊患者行医技检查时护理措施得当；特殊检查有事前告知说明、有流程登记；
2
1.抽查2位因病情特殊（带管或因治疗不能离开其他辅助治疗设备）的病人及其病历，看运送、检查过程中护理措施是否得当；
2.抽查5位已做胃肠镜或其他要有特殊准备的检查（治疗）的住院患者，看行检查（或治疗）前护理人员履行告知说明是否详细明晰；
1.1人次不得当扣0.5分；

2.1人次告知不详细或不明晰扣0.5分；
文书质量
护理文书按《江西省医疗文书书写规范》要求书写。
5
抽查10份归档病历和10份运行病历依据《江西省医疗文书书写规范》进行评分考核；
一处书写不符合要求扣0.5分；

科研论文
有省市级科研成果并在省级以上杂志发表论文不少于40篇；乙等医院有市级以上科研成果并在市级以上杂志发表论文不少于20篇
2
检查科研成果鉴定文件、论文原件，看科研成果和论文的层次及数量；
无省市级科研成果扣1分；论文缺1篇扣0.5分；乙等医院：无科研成果扣1分，缺1篇论文扣0.5分；