感染性椎间盘炎的诊断.doc

感染性椎间盘炎的诊断、治疗及预防
发表者：高海聪 (访问人次：577)
概念：椎间盘炎是指发生于椎间盘、软骨终板和相邻近椎体的炎症性病变。曾被称为：椎间隙感染性脊椎炎、椎间隙感染、化脓性椎间盘炎。西安唐城医院脊柱外科高海聪
分：继发椎间盘炎、自发性椎间盘炎
病因：多继发手术后，无手术史的自发性椎间盘炎也常有报道。现有三大学说：微生物感染、无菌性炎症、人体自身免疫性反应。大多数学者支持血源性细菌感染学说。特别是患者术前已有泌尿系统或呼吸道感染着更易发生。一般手术后一个月以内出现症状。大部分是由葡萄球菌感染所致。
临床表现
症状：
  剧烈腰痛与肌肉痉挛是椎间盘炎的典型症状。
  表现为：椎间盘手术后症状缓解，之后又出现局部剧烈的痉挛性疼痛可向下肢、臀部、腹股沟等其它部位放射。
  疼痛特点：疼痛有别于术前的神经根刺激症状表现为腰痛程度往往大于下肢放射痛，动重静轻，昼轻夜重，对外界声音、震动特别敏感，任何轻微的体位改变如翻身、咳嗽等都会引起剧烈的疼痛，普通止痛药疗效差，常伴有不同程度的发热、寒战、食欲减退。
  自发性椎间盘炎：少数早期主要症状为腰痛，疼痛程度较轻，运动后加剧，休息后可部分缓解，病程相对缓慢，容易误诊。
查体：脊柱活动明显受限，常取被迫体位，局部明显压痛，有时可摸到条索状硬结，椎旁深部压痛，叩击痛明显，肢体位导叩痛（+），直腿抬高试验加强试验可为阳性，膝踝反射无明显异常，无明显下肢感觉异常。
实验室检查：白细胞升高或正常，血沉升高，C反应蛋白阳性
影像学检查：
 MRI检查:椎间盘炎早期的最佳检查方法。T1加权像信号减弱，T2加权像信号增强。
      椎间盘改变：早期椎间隙无变窄，进展期（2—4周后）多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上，为椎间盘炎的的特异征象。椎间盘脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。
      邻近椎体改变：椎间盘炎相邻的椎体软骨终板及松质骨均有不同程度的受累破坏，椎体边缘呈明显“虫蚀”样骨质破坏，受累椎体病变区呈弥漫性、片状或带状异常信号，多以椎间盘为中心呈对称分布，破坏区边缘与椎间盘分界模糊。

      椎旁软组织改变：椎间盘炎周围伴有软组织蜂窝组织炎，表现为环绕椎间盘的长T1、长T2信号软组织肿胀，或伴有椎旁软组织脓肿。严重者，椎旁脓肿累及椎管及椎间孔，致椎管内硬脊膜外间隙变窄，硬脊膜囊腹侧受压，呈弧形移位。椎旁脓肿波及单侧或双侧腰大肌，致腰大肌肿胀、推移。
X线片检查：受累椎体上、下边缘模糊，椎体骨质疏松和终板侵蚀性破坏。较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏后逐渐发生骨质增生硬化，相邻椎体骨性融合。
CT检查：早期表现为相应椎间隙有低密度软组织影，以后可显示椎间隙变窄、椎体破坏与硬化，腰大肌与椎体间脂肪间隙消失。
鉴别诊断：
1、腰椎结核：结核中毒症状，白细胞不高，淋巴细胞增高，血沉增高，X线间隙变窄或椎体破坏，腰大肌阴影增宽。
2、腰椎转移性肿瘤：绝大多数不累及椎间盘，嗜酸性粒细胞增高，碱性磷酸酶增高。
3、脊椎化脓性骨髓炎：椎间隙正常。
治疗：
1、    保守治疗：
严格卧床制动+有效镇痛镇静+抗菌素应用+理疗+对症
用药应用原则：早期、大量、广谱、联合、持久。
1、头孢唑啉、妥布、克林
2、甘露醇：125毫升，每日两次，5—10天
3、症状严重者，可给予地塞米松2.5-10毫克，10—15天，逐渐加量及减量。
4、同时使用非甾体类消炎镇痛药2月。
物理治疗：超短波治疗
          无热量（1级剂量）：无温热感在温热感觉阈下
                             急性炎症早期，水肿早期
                             血液循环障碍部位
2、手术治疗：少数病人需采取手术治疗
 保守治疗2—3周控制不满意或椎体破坏超过50%或伴有神经受损症状
前入路病灶清除融合术
经后路病变椎间盘切除术
椎管探查冲洗、灌注
经皮穿刺椎间盘病灶清除
预防：
1、提高自身抵抗力
2、预防感染（上呼吸道、泌尿道）
3、术前常规检查和排除潜在机体感染
4、术中无菌操作
5、术中常规预防性使用抗生素
护理：
1.心理护理：椎间隙感染常表现为剧烈的腰痛床上活动受限，下肢放射痛加重，轻微的震动即可引起剧烈的疼痛，其疼痛程度超过术前，患者极度的恐惧，根据患者的心里特征。护士要给予正确的疏导，要多关注患者，在尊重患者的同时要耐心细致，不厌其烦；使患者理解健康恢复的渐进性，对于某些生理功能的改变要帮助患者心里上适应；对出现的不适及并发症提前告知患者，使其对疾病的恢复有一个客观的认识；实施的各项护理措施做好解释，使患者明确目的，调动其积极性；让患者学会简单的缓解不适和预防并发症的方法，使其消除其怨恨情绪和不信任感，增强战胜疾病的信心，主动配合治疗和护理工作。
2.疼痛的护理：患者术出现腰部剧烈疼痛，此类患者常因一些细微的刺激，如：关开门及窗，触摸被褥、翻身或突然咳嗽等而诱发或加重疼痛，针对疼痛诱因首先要指导患者家属保持镇静，尽量减少如抚摸、开关门窗，按摩腰部等可能引起疼痛的动作，注意每次按摩时避开疼痛发作期。同时指导其疼痛发作时做慢节律的深呼吸10—20次，放松紧张情绪，并遵医嘱予以有效的止痛剂，减轻患者的疼痛程度并防止成瘾。必要时给予静脉止痛泵治疗。护士还要注意病室的空气流通，避免吸烟；帮助患者翻身，拍背，指导患者深呼吸，避免呼吸道感染，以防咳嗽引起疼痛。当患者疼痛发作停止后，要在精神上予以安慰、鼓励，使患者尽量保持安静，减少疼痛发作的次数。
3.体位护理：患者呈强迫体位，翻身时常因疼痛而突然中止，应在疼痛间歇期或使用止痛剂后给患者翻身，翻身时动作应轻柔避免拖拉，尽量减少翻动，同时注意褥疮的发生，并随时更换污染床单，保持床单位清洁干燥，使患者舒适，必要时戴腰围，以保护腰部，保持腰部固定，不弯曲、不扭转，要手扶住患者
的肩胛部和髋部同时翻动，背部可用软枕顶住。因患者绝对卧床制动患者自理能力下降需要护理人员无微不至的照顾，加强基础护理工作，同时指导和鼓励患者在疼痛间歇期做四肢的功能锻炼，加强下肢踝泵训练，上肢屈曲伸展训练，或有家属或医务人员做被动的双下肢肌肉运动。防止废用性肌肉萎缩，关节僵硬及下肢静脉血栓的形成。禁止进行腰部的锻炼。
4.饮食护理：椎间隙感染发生后，病人十分痛苦再加上休息不好，往往食欲欠佳，因患者疼痛、发热、消耗大量热量，因此指导患者采取少量多餐，合理搭配，以进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食，多食水果，多饮水、保持大便通畅，防止便秘，避免排便用力而引起疼痛，个别患者出现腹胀时可给予四磨汤口服，番泻叶泡茶饮或肛管排气。
5.失眠护理：患者因疼痛有不同程度的失眠，而失眠又加重疼痛反应。所以，晚间护理时应特别注意照顾患者，劝说探视人员及早离开病房，交代患者不要饮浓茶、咖啡等影响睡眠，可指导患者睡前喝牛奶及全身放松、听柔和的音乐等有助于帮助睡眠的方法，必要时遵医嘱适量用药，一般以口服止痛为主，如芬必得、安定等药物，严重者可采用冬眠I号半量注射，每晚睡前1次。
长期卧床的并发症护理：
1.      褥疮
定时翻身 每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次 翻身时动作应轻柔避免拖拉拽等形成摩擦力而损伤皮肤。保持床铺的平整、清洁、干燥、使病人舒适 , 还应给予高蛋白、高热量、高纤维饮食，以增强全身抵抗力 并对受压部位按摩，以改善该部位血液循环，促进静脉回流，预防褥疮的作用.
2.      肺部感染  
 患者长期躺在床上，血液循环差，机体免疫力下降，平时应多为患者翻身、拍背，以利痰液排出。还应保证患者饮食营养丰富，以增加全身抵抗力，抵御细菌、病毒的侵袭。让患者多喝水，喝水量每日为3000毫升，还可让患者做深呼吸，扩胸等运动。病人的房间应定时通风，以保护室内空气清新；温度适宜，开窗时避免患者受凉。 每周空气消毒一次。
3.下肢静脉血栓形成
长期卧床病人下肢静脉血液回流较为缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，从而出现肢体肿胀、疼痛的现象。由于血栓可以自行脱落，沿血管走行，从而造成身体的重要脏器出现栓塞现象。  可以进行腿部肌肉及踝关节的训练，最大限度的避免腿部肌肉萎缩和关节僵化，腿部肌肉的伸缩运动可以使肌肉反复收缩、舒张，象水泵一样，促进静脉血流动，最大程度的防止下肢静脉血栓的形成。让患者做踝泵屈膝等锻炼。热水泡脚，每日2次，水要2/3满，可让家属帮助按摩双下肢。
4、泌尿系统感染
嘱病人多饮水，留置导尿的病人按留置导尿病人进行护理。
5、椎间盘炎下地指征：主要依据症状、体征、实验室检查、抗生素、激素的停药时间而定
⑴症状变化：椎间隙感染常见的腰痛明显减轻，VAS评分表示应不超过3分，即疼痛不影响睡眠，无需应用止痛药物（不包括多塞平）；
⑵体征变化：仰卧挺腹试验、移臀试验、位导叩痛、局部压、叩痛阴性（必须的）；⑶血沉、血常规、C反应蛋白正常，血沉检查正常至少2次（间隔1周以上检查）；⑷抗生素由大剂量冲击治疗转为预防性应用（2日/次或3日/次），地塞米松由静脉改为口服每日不超过0.75mg。
⑸下地必须佩带胸腰支具、从诊断确立绝对卧床至少30天。
因椎间隙感染后影像学检查X片、CT、MRI改变时间较长，不作为下地指征参考

什么叫做椎间盘源性腰痛？它的治疗方式有哪些？
发表者：廖翔 (访问人次：2230)
    椎间盘源性腰痛常见于45岁以下的青年人，主要表现为不能久坐、弯腰，站立行走反而没问题。一旦长时间开车或者负重，就出现腰痛，但疼痛并没有放射到下肢，尤其是小腿和脚踝处。这个时候如果来医院就诊，做腰椎核磁共振检查，往往可以看见某个相应的椎间盘呈现低信号（也就是肉眼看去发黑），但突出并不大。这说明腰痛的来源在椎间盘内部的撕裂和水分丧失，而不是椎间盘突出压迫神经所致，所以这种腰痛被称为椎间盘源性腰痛。
    一旦出现椎间盘圆形腰痛，并且对生活产生了不好的影响，就需要进行治疗。我们首先选择的当然是保守治疗，这里面包括物理治疗（热疗、电疗、针灸等等）、行为治疗（纠正不正确的坐立行走姿势）、药物治疗（消炎止痛药物）等等。通常80%的病人通过这些治疗，腰痛能够得到改善甚至痊愈。深圳南山人民医院疼痛科廖翔
    但仍然有少部分病人因为症状较重，腰痛得不到明显改善或者极易复发，这时候就必须考虑手术治疗。对于椎间盘源性腰痛的手术治疗，最早的方法是开放手术切除部分椎间盘，绝大部分病人手术后因为病变的椎间盘被切除，疼痛症状减轻甚至消失。但还有少部分病人手术后依然疼痛无法缓解，这又是什么原因呢？原因在于手术本身具备一定的盲目性：医生很难通过核磁检查清楚的判断椎间盘内损伤的精确位置，只是做一个大范围的椎间盘清扫工作一但损伤位置在清扫范围之外，手术很可能无效。这时由于已经进行过一次开放手术，就使得接下来的治疗变得困难：（1）再手术？必须比上一次手术要大，那也许就要做腰椎内固定螺钉融合腰椎，万一这样还不行呢？即使可行，但这类患者往往年轻，5年或者10年后会相继出现新的腰椎问题，那时再如何处理，真的只有上帝知道。（2）放弃手术，改回保守治疗？病人就是因为保守治疗效果不好才考虑手术治疗的，这是再做保守治疗又能有多少效果呢？
    有鉴于此，新的方法应运而生：既然手术都具备一定的盲目性，那就通过微创的方法来做椎间盘减压，尽量减少对椎间盘组织的破坏，让病人尽量少付出身体代价。这样一旦手术有效，病人获得很好恢复对于今后的影响也小，一旦无效，再做初次开放手术也不晚。
    椎间孔镜就是目前最好的治疗椎间盘源性腰痛的微创手术器械之一，手术切口仅约6mm，除椎间盘外身体几乎没有额外损伤，有多种不同的路径直接经皮穿刺到达病变椎间盘。此外还有一种创伤更小的手术器械，叫做surgitron系统，它其实是椎间孔镜的缩小版，但手术切口仅3mm，与椎间孔镜的不同之处在于它不具备可视系统，不能通过内窥镜在术中看见椎间盘内的情况，所以工作管道更细小，损伤自然更小。这种手术器械的使用就更需要医生在术前对病情进行判断。究竟那种方式最好，需要依靠医生的经验和判断力。根据我个人的经验，选择椎间孔镜手术的病人术后90%以上获得了疼痛缓解，选择surgitron系统的病人大约80%也获得了很好的疼痛缓解。