重症流感样病例早期识别及救治.doc

北京市重症流感样病例（含甲型HlNl流感）
早期识别和救治方案 （第一版)
依据国内外有关甲型HlNl流感重症病例的研究成果和我市的防治经验，危重症病例不仅发生在具有基础性疾病的高危人群，亦可发生在一般人群。危重症病例病情加重时间多在病程的2-7日，进展快、病情凶险，死因多为肺炎基础上发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)和/或循环衰竭。重症、危重症病例在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候，中医药应早期介入，早期干预，辨病辨证治疗，以截断疾病传播。为了早期识别重症病例，及时开展积极有效的治疗，提高救治成功率，降低病死率，特制定本方案。
一、重症流感样病例的早期识别和处理
(一)重症病例的早期识别
轻型流感表现为发热、咳嗽、咽痛、流涕、头痛、肌肉疼痛和全身不适，病情大多在3日内好转。出现下列表现一条以上者，应警惕为流感(含甲型HlNl)重症病例。
1、体温≥38.5℃持续超过3日;
2、明显咳嗽、咯痰、胸痛，部分患者有喘息;
3、活动后出现呼吸频率快、呼吸困难、紫绀、心率增快;
4、明显头痛、头晕、肌肉酸痛;
5、精神萎靡、倦怠、嗜唾，明显虚弱;
6、食欲极差、进食明显减少、呕吐、腹泻;
7、流感症状3日未见缓解，或症状改善后再次出现并加重;
8、具有高危因素的流感样病例(高危因素参见卫生部《甲型HlNl流感诊疗方案(2009年第三版》)。
(二)视察和处理原则
1、具有上述表现者，建议到定点收治医院就诊。
2、病情观察和检查
(1)动态观察生命体征、呼吸道症状和体征;
(2)成人每4-6小时进行脉搏血氧饱和度(Sp02)监测;
(3)儿童、特别是婴幼儿，建议持续监测脉搏血氧饱和度，必要时进行血气分析检查;
(4)检测甲型HlNl流感病毒核酸，常规检测血常规。心肌酶;
(5)胸部X线检查;
(6)对基础性疾病进行相应检查和监测。
3、治疗原则
(l)一般处理:休息、对症处理。
(2)抗病毒治疗:不必等待甲型HlNl流感核酸检测结果，尽早应用奥司他韦抗病毒治疗，
(3)积极治疗基础疾病。
(4)积极应用中医药治疗。
4、中医药证治
(1)毒热壅肺:多见于发病第1－3天，临床表现为高热，无汗，恶寒轻或不伴畏寒，头痛、周身酸痛轻，咳嗽重，痰少或无痰，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦数。双肺听诊正常，或可闻及少量湿罗音。
此证候阶段患者胸片基本正常，CT检查可能有肺部侵润影。
治法:清热宣肺，解毒散瘫
方药:麻杏石甘汤加减(卫生部第三版诊疗方案)
注射剂:清热解毒类注射剂：清开灵注射液、鱼腥草注射液。
(2)毒热闭肺:多见于发病3-5天，临床表现:高热持续，咳嗽剧烈，夜间不能入睡，无痰或少痰，乏力，活动后气促，舌红，苔薄黄，脉弦数，少数病例双肺可闻及少量湿罗音。
此证侯阶段患者高热难退，剧烈咳嗽成为主诉，胸片已经出现浸润影，氧饱和度正或轻度下降，本证候是中医干预的最佳时机。
治法：泻肺解毒，活血散瘀
推荐方药:
炙麻黄5g 黄芩309 葶苈子30g 草河车20g
银花30g 马鞭草30g 芦根30g 桑白皮20g
薄荷6g 青篙30g 酒大黄3－5g 生甘草5g
水煎服，日一剂。
中药注射剂:活血解毒类:血必净注射液;清热活血类:清开灵注射液;解毒开窍类:醒脑静注射液。
二、危重症流感病例(含甲型HlN1)的早期识别和处理
危重症甲型HlNl流感病死率较高。流感样症状出现后的2－7天(平均4天)病情即迅速加重，出现高热、剧烈咳嗽、咳脓痰、粉红色泡沫痰或血痰、胸痛、肌肉酸痛、呼吸困难、呼吸急促、神志异常等，部分患者24小时内迅速出现急性呼吸衰竭、肺出血、休克及多脏器功能障碍，因严重的急性呼吸窘迫综合症、肺出血，迅速导致死亡。因此，早期识别危重症病例和积极救治是降低病死率的关键。
(一)危重症病例的预警指标
流感样病例出现下列一项或多项表现者，应高度警惕为危重症流感病例。
1、成人(≥18岁)
(1)呼吸困难或气短，休息状况下呼吸频率>25/分;
(2)胸痛或胸闷进行性加重;
(3)剧烈咳嗽、咯痰、血痰或痰中带血;
(4)外周血白细胞升高或减少、淋巴细胞减少、血小板计数下降;
(5)胸片示多叶病变，或肺炎快速进展;
(6)血压下降或血压不稳定;
(7)不吸氧情况下，脉搏血氧饱和度≤95％或动脉血氧分压<7OmmHg。
2、儿童(＜18岁)早期预警指标
根据患儿生理发育不同阶段，将其分为0-5岁及5-18岁组。凡出现下列表现一项或几项者，应警惕为流感(含甲型H1N1)危重症病例。
5岁以下患儿出现以下症状:
(1) 发热38.5℃以上超过3天;
(2) 与体温不相称的呼吸频率和心率增快(见表1)

表-1儿董呼吸频率和心率增快数值(不含新生儿)
年龄
呼吸频率
心率
-1岁
1岁－3岁
3岁－5岁
>40次/分
>35次/分
>35次/分
>140次/分
>120次/分
>110次/分
(3)呼吸无力及缓慢;
(4)呼气性呻吟，鼻扇，喘憋，三凹征;
(5)倦怠、嗜睡、烦躁不安，个别患者出现抽搐;
(6)拒奶、呕吐或腹泻;
(7)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间≥3秒， 或血压不稳;
(8)流感样症状改善后再次出现并迅速加重;
(9)胸痛、腹痛不明原因者;
(lO)动脉血氧分压(PaO2) ≤8OmmHg（新生儿除外);
(11)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。
注:如果12周以内的婴儿，考虑新生儿及婴儿病情变化较快，出现发热、烦躁、咳嗽、呕吐、拒扔等症状，应引起更多的关注。
5-18岁患儿出现以下症状:
(1)发热38.5℃以上超过3天;
(2)与体温不相称的呼吸频率和心率增快(见表2)
表-2儿童呼吸频率和心率增快数值
年龄
呼吸频率
心率
5岁－12岁
12岁－18岁
﹥30次/分
﹥20次/分
﹥105次/分
﹥100次/分
(3)浅快呼吸或呼及困难，喘憋，鼻扇，三凹征;
(4)头昏、意识恍惚;
(5)严重的呕吐、不能进食;
(6)皮肤发花，苍白或青紫，肢端凉，毛细血管再充盈时间≥3秒，
或血压不稳定;
(7)流感样症状改善后再次出现并迅速加重;
(8)胸痛、腹痛不明原因者。
(9)动脉血氧分压(PaO2) ≤80mmHg；
(10)具有成人预警指标(4)或(5)任何一条。
(二)具有危重症流感预警指标患者的处理原则
1、立即进行心电、呼吸、循环监护;
2、积极进行氧疗和其它急救处理;
3、病情允许或经抢救后病情稳定者，或无抢救条件者，应转定点医
院ICU病房治疗。
4、中医药辅助治疗。
(三)危重症流感(含甲型HlN1)的救治原则
1、呼吸丈持:低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗、机械通气和体外膜肺氢合(ECMO)。
(1)鼻导管或面罩吸氧:保持SpO2在93％以上(血气分析:PaO2﹥60 mmHg，SaO2>90%)。合并妊娠及冠心病等情况，SpO2应维持95%以上。氧疗不能维持上述SpO2水平者，尽早考虑机械通气。
(2)机械通气:呼吸窘迫、辅助呼吸肌参与做功。胰部运动反常、呼吸频率大于25次/分，并且没有无创通气禁忌症者，应进行无创通气。无创通气1小时以上无好转者、氧合指数(PaO2/ FiO2)小于200者或存在无创通气禁忌症者，应尽早进行有创机械通气。有创通气按照肺保护性通气原则进行，必要时进行肺复张手法、高频通气或俯卧位通气。
(3)体外膜肺氧合（ECMO):常规机械通气难以维持基本氧合状态者，可以考虑ECMO支持。
(4)儿童患者胸片出现多叶受累或明显低氧 (不吸氧时PaO2<60 mmHg，应尽早开始无创通气治疗，并根据治疗反应考虑有创通气。
2、循环支持:有休克表现者应给予适当扩容，必要时可应用血管活性药物。休克合并急性呼吸衰竭者，扩容过程中应注意观察肺部体征和氧合状况的变化，以防止液体负荷导致肺水肿加重和呼吸功能恶化。
3、糖皮质激素的应用:不建议常规全身大剂量应用糖皮质激素。怀疑有皮质功能低下，经扩容和血管活性药物治疗效果不佳的感染性休克，肺炎快速进展者，可以考虑糖皮质激素应用3-5日。建议静脉输注氢化可的松2OOmg~30Omg/日(儿童 5mg/Kg)，或甲强龙4Omg~8Omg/日 (儿童 lmg~2mg/Kg)。
4、抗感染治疗
(1)抗病毒治疗:尽早进行奥司他韦强化治疗，成人15Omg口服、2次/日，疗程可廷长至10日。
(2)抗细菌及真菌治疗:没有基础疾病者，病初多为病毒性肺炎，如不能除外细菌感染者，按照社区获得性肺炎原则进行抗感染，建议选择头孢类抗生素和大环内酯类抗生素治疗，成人可选择三代或四代喹诺酮。有基础疾病的患者，根据患者具休情况选择抗生素或/和抗真菌治疗。
5、其它情况的处理:
(1)合并DIC给予相关替代治疗及抗凝治疗(肝素、血浆等)。
(2)合并嗜血综合症者，可应用静脉用丙种球蛋白、肾上腺皮质激素等。
6、积极治疗原有基础疾病。
7、危重症病例的中医药证治
(1)毒损肺络:多见于发病4-7天，临床表现为高热，咳嗽频繁，痰中带血，或咯血，血色粉红、鲜红，心悸、气促，不能活动，口唇发绀，舌质紫暗，脉弦细数，双肺可闻及湿罗音。
表现为出血性的病毒性肺炎，CT表现为多叶多段肺浸润影，己出现低氧血症或呼吸衰竭，相当于ARDS极期，此期持续时间较短。
治法:泻肺解毒，凉血化疯
基本方: 葶苈大枣泻肺汤加减
推荐方药:
马鞭草30g 葶苈子30g 桑白皮20g 黄芩15g
侧柏叶20g 仙鹤草20g 蚕砂15g 草河车20g
酒大黄6g 大青叶10g 金银花30g 生甘草6g
水煎服，日一剂。
中药注射剂:活血解毒类:血必净注射液;清热活血类:清开灵注
射液;解毒开窍类:醒脑静注射液。
(2)喘脱厥脱:多见于病程的发病5-7天，临床表现为呼及急促，咯粉红色泡沫痰，口唇发绀，皮肤发花，四肢厥冷，胸腹灼热，汗出，尿少，舌红，脉沉细数。
基本上相当于ARDS进展期，出现了呼吸衰竭、休克、多脏器功能衰竭。
治法:清热解毒，扶正固脱
西洋参20g 麦冬15g 五味子10g 山萸肉15g 枳实10g酒大黄6g
水煎服，日一剂。
常用中药注射液:生脉注射液、参麦注射液。
3、气阴两伤，肺络瘀阻:多见于发病后2周，临床表现为低热，乏力，气短，咳嗽，痰少，或痰中带血，口干渴，舌红，少苔，脉弦细数。
肺部胸片、CT多见到肺纤维化表现。
治法:益气养阴，活血通络
基本方药:生脉饮、沙参麦冬汤加减
推荐方药:
生晒参15g 麦冬1Og 黄精15g 麦冬10g
莪术10g 金银花15g 南沙参15g 酋草15g
鸡内金15g 赤芍15g 夏枯草15g 生甘草6g
水煎服，日一剂。
中成药:红景天胶寞，参芍片。