颅内压增高外科.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,第一节：概述,ICP,（,intracranial pressure,）,：,颅腔内容物,:,脑组织、脑脊液 、血液。正常情况下颅腔的容积是固定不变的，颅腔内的三种内容物，使颅内保持着稳定的压力，称为,ICP,。,颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常 侧卧位时腰穿测得的脑脊液压力。,颅腔容积,(,正常成年人,),：,1600-1700ml,颅腔内容物：,脑组织：,1400 ml,血 液：,150 ml,脑脊液：,150 ml,2,、,ICP,正常值：,ICP,通常用脑脊液（,cerebrospinal fluid,CSF),的静水压来代表，通过侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测定。,正常成人：,80-180mmH,2,O,(0.8-1.8Kpa),儿童,:50-100mmH,2,O,(0.5-1.0Kpa),1.0mmH,2,O=0.098Kpa,颅内压增高,（,Increased intracranial pressure,intracranial hypertension-,ICH or IC-HTN,）,神经外科常见临床病理综合症。,通常颅内压持续在,200mmH,2,O,（儿童,100mmH,2,O,）,以上；,颅脑损伤、肿瘤、出血、脑积水和颅内炎症；,需要及时诊断和去除病因，或采取措施缓解颅内压力。,ICP,的调节与代偿,正常情况下,ICP,有小范围的波动,受血压和呼吸的影响。,血压,:,收缩期,ICP,舒张期,ICP,呼吸,:,呼气时,ICP,吸气时,ICP,调节与代偿：,颅腔不变,1,、脑组织,-,体积不变（某些情况下例外）,2,、血液,-,颅内静脉血排挤到颅外血液循环,3,、脑脊液,-,主要依靠,CSF,增减来实现,1,、,CSF,分泌,当,ICP CSF,分泌吸收,CSF,量,ICP,不变,当,ICPCSF,分泌吸收,CSF,量,ICP,不变,2,、,ICP,一部分,CSF,挤入椎管蛛网膜下腔,CSF,总量占颅腔总体积的,10%,。,血液占颅腔总体积的,2%-11%,。,允许颅内内容物增加的临界容积约为,5%,。,颅腔内容物增加或颅腔容积缩小颅腔容积,8%-10%,严重的颅内压增高。,ICH,的原因,三大类：,1,、与颅腔内容物的体积增大有关：,脑组织体积增加：各种原因（脑外伤、炎症、缺血、缺氧、中毒）引起的脑水肿。,CSF,增多：各种原因引起的交通性和梗阻性脑积水（,hydrocephalus,）；,CSF,分泌增多（肿瘤）、,CSF,吸收循环障碍（肿瘤阻塞,CSF,通路、炎症粘连）。,脑血流量增多：血流量或静脉压的持续增加，如恶性高血压，硬脑膜静脉窦血栓或被颅骨凹陷骨折压迫。,2,、颅内占位性病变,(space-occupying lesion,mass),：,占据颅内空间、使颅腔体积相对变小，如颅内血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿。,3,、颅腔容积变小：如狭颅症,(,区别于,小头畸形,),、颅底凹陷症、凹陷性颅骨骨折。,ICH,的病理生理,（一）影响,ICP,增高的因素：,1,、年龄：,婴幼儿及小儿：颅缝未闭或不牢固，,ICP,颅缝裂开颅腔容积。缓和或延长病情发展：如颅脑外伤受伤重体征轻；肿瘤代偿能力较强，肿瘤生长可很大。,男性幼儿，,4,个月。硬膜下积液,老年人：脑实质萎缩,颅内代偿空间,病程相对较长。,女性，,99,岁。慢性硬膜下血肿,男性，,67,岁。左侧蝶骨嵴脑膜瘤（脑梗塞就诊时发现）。,2,、病变扩张的速度：,用体积,/,压力关系曲线说明。,Langfitt,（,1965,年）：将一小球囊置于狗的硬膜外，以,1ml/1,小时的速度向球囊内充入液体。,结果：初期,ICP,增高变化不大，当注入液体量达到一临界点后，注入极少液体,ICP,。,机制,:,早期,ICP,调节功能存在,ICP,增高变化 不大,；后期,ICP,调节功能渐耗尽,ICP,颅腔内容物的体积与颅内压之间的关系，可用曲线来表示称。,这个曲线可解释一些临床现象：颅内缓慢生长的病变，可长期不出现,ICH,症状，但一旦代偿功能失调（达临界点）病情可迅速发展，在短期内出现颅内压增高危象或脑疝。,体积,/,压力关系曲线,当颅内压超过临界点，释放少量脑脊液可使,ICP,；当颅内压在临界点以前（代偿期），释放少量脑脊液，,ICP,下降不明显；这一现象称为,VPR,。,如腰穿释放一定量,CSF,可判断病人的,ICP,调节功能状态,体积压力反应（,volume-pressure response,VPR,）,病变增长速度越快，,ICH,症状出现的越早,;,病变增长速度越慢，,ICH,增高症状出现的越晚。,良性病变,生长慢,病史长,恶性病变,生长快,病史短,血管母细胞瘤（,hemangioblastoma),先天性良性肿瘤,女性，,34,岁。,脑膜瘤,(meningioma,良性肿瘤,病人女性，,30,岁。双侧矢状窦旁、镰旁脑膜瘤,脑转移癌（,cerebral metastasis,）,女，,50,岁。肺癌（粘液腺癌）脑转移,胶质细胞瘤（,glioma),颅内原发恶性肿瘤,女，,38,岁。多形性胶质母细胞瘤。,急性颅内血肿,高血压脑出血（,hypertensive intracerebral hematoma),女，,67,岁。手术前双侧瞳孔散大。,急性颅内血肿,右侧后交通动脉瘤破裂出血（,rupture of right posterior communicating aneurysm),女，,35,岁。,手术后因脑水肿于次日进行去骨瓣减压术,双侧慢性硬膜下血肿（,bilateral chronic subdural hematomas,女，,84,岁。,引流管,postop,preop,男，,29,岁。,CT,MRI T1,脑梗塞（,cerebral infarction,）,男，,72,岁。右侧颈内动脉梗塞。,preop,postop,3,、病变部位：中线、颅后窝（松果体区、三脑室内、四脑室、小脑蚓部病变堵塞,CSF,通路脑积水,ICH,症状出现早且严重,第三脑室颅咽管瘤（,craniopharyngioma),男，,8,岁。,生殖细胞瘤（,germioma),男性，,13,岁。多发生殖细胞瘤。放疗前后。,小脑蚓部髓母细胞瘤（,medulloblastoma,）,男，,8,岁,女，,28,位于大静脉窦附近、矢状窦旁病变，压迫,V,窦影响,V,回流或,CSF,吸收,ICH,出现较早。,男，,19,岁。静脉窦血栓上矢状窦不显影,4,、伴发脑水肿,(brain edema),的程度：,炎症性病变如脑寄生虫病、脑脓肿、肉芽肿可伴有较明显的脑水肿、,ICH,出现较早。,脑的恶性肿瘤（胶质瘤）：脑水肿明显，,ICH,较早出现，病程较短。,良性肿瘤（脑膜瘤、神经鞘瘤）：脑水肿不明显，,ICP,增高缓慢，病程较长。,5,、全身情况：,尿毒症、肝昏迷、各种毒血症、肺炎、酸碱平衡失调继发性脑水肿,ICP,增高。高热,ICP,增高,（二）,ICH,的后果,ICH,可引起一系列,NS,功能紊乱和病理改变。主要变化如下：,1,、脑血流量降低：,正常人每分钟,1200ml,血液颅内，通过脑血管的自动调节,(autoregulation),功能来完成。,公式：,脑血流量（,CBF,）,=,mSAP-ICP=,脑灌注压（,CPP,）,脑血流量（,CBF,）,=,正常：,脑灌注压（,CPP,）,70,90mmHg,，,血管阻力（,CVR,）,1.2,2.5mmHg,。,脑血管自动调节功能良好,.,当,ICPCPP,血管扩张,CVR CBF,不变。,ICP,，使,C,PP10,个以上，颅内炎症：细菌培养和霉菌检查。,CSF,：黄染、带血，考虑血管性或损伤性病变。,CSF,：细胞数正常，且白质含量增多颅内肿瘤。,五、治疗原则,一般处理,ICH,：留院，观察瞳孔、意识、生命征，颅内压监护。,清醒：普食,呕吐者,:,禁食、补液、量不宜过多防止,ICP,增高,进、出平衡，补充电解质。,通便：缓慢剂，不能用力，禁高位灌肠。,保持呼吸道通畅：吸痰，气管切开。,气管插管,(intubation),，人工或机械通气,(mechanical ventilation),吸,O,2,、保持头抬高位（,30,）,2,、脱水药物治疗：,目的：降低颅内压，改善,CPP,。,ICP,增高病因未明或一时无法解决，意识清，,ICP,增高不明显，可选用口服药物,双氢克脲噻,25,50mg tid,乙酰唑胺,250mg tid,氨苯喋啶,50mg tid,呋塞米（速尿）,20,200mg tid,50%,甘油盐水,60ml,山梨醇（易思清）口服液,50ml tid,不能口服、病情重口服用药效果不足，可选用静脉给药。,甘露醇,0.25-0.5g/Kg/,次,12h,6h,快速滴注。或甘油果糖注射液,250ml,500ml 12h,6h,快速滴注。,速尿,20,40mg,肌肉或静脉注射。,浓缩血浆,100ml,200ml,20%,血蛋白,20,40ml,脱水药物治疗的注意事项,1,、注意液体出入平衡：避免过度脱水,running the patient dry,。,2,、注意水电解质平衡,大量应用脱水药物的病人应该检测血电解质。,3,、注意肾功。,3,、去病因治疗：,颅内占位,切除术：根治性切除，不能切除，大部、部分或减压。脑积水,CSF,分流术。,ICP,增高脑疝：急症手术。,4,、激素应用：地塞米松、氢化可的松、,甲基强的松龙：、强的松。,激素对于肿瘤引起的水肿效果较好，对外伤效果差。因为可以增加诸如感染、消化道出血等并发症（糖皮质激素促进脑外伤后海马细胞凋亡,-,天津医学大学总院，,Corticosteroids impair remyelination in the corpus callosum of cuprizone-treated mice-Clarner T),不主张用于外伤病人。,5,、冬眠低温或亚低温疗法：药物,(,氯丙秦 、异丙秦、度冷丁,),或降温设备，降低脑的新陈代谢，氧耗量，防止脑水肿。降颅内压有作用，体温,32,35,摄氏度。,6,、脑脊液外引流,7,、巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使,ICP,8,、辅助过度换气,(hyperventilation),：用于,机械通气,病人，使体内,CO,2,排出。,机制：二氧化碳反应性（,carbon dioxide reactivity,）,不同于,autoregulation,动脉血,Pco,2,(1mmHg)CBF2%ICP,9,、抗生素治疗,:,预防性或治疗性,10,、症状治疗,:,头痛镇痛剂。禁用吗啡、度冷丁呼吸中枢抑制。预防和治疗癫痫、应急性消化道溃疡出血。烦躁病人予镇静处理,WHY?,。,第三节 急性脑疝,Acute Brain Herniation,一、解剖学基础,大脑镰、小脑幕三分腔：,幕上腔：,左分腔,右分腔,幕下腔：枕骨大孔与椎管相通,二、病因及分类,1,、定义：当颅腔内某一分腔有占位性病变,(,?,),时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合症，称脑疝。,各种颅内病变引起,(,颅内分腔之间压力不均衡时，,),脑组织从一个分腔向另一个分腔移位，引起一系列临床综合症，称脑疝。,2,、分类,1,）大脑镰下疝,2,）,小脑幕切迹疝,3,）,枕骨大孔疝,4,）小脑幕切迹上疝,1,、大脑镰下疝或扣带回疝,(subfalcine herniation,cingulate herniation),：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。称,2,、小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝,(transtentorial herniation,uncal herniation),幕上病变使幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下称,3,、枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝,(trans-foramen magnum herniation,tonsillar herniation),幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内称,3,、脑疝常见病因,1,）脑水肿,外伤、缺氧、中毒,2,）脑外伤：颅内血肿,3,）各种颅内肿瘤,:,一侧半球、后颅窝,4,）颅内脓肿,5,）颅内寄生虫病或慢性肉芽肿,6,）医源性因素：腰穿、释放过多的,CSF,诱发脑疝发生,三、病 理,1,、小脑幕切迹疝：,131,1,移位,：病变使颞叶钩回移位疝入小脑幕裂孔,3,压迫,：压迫脑干脑干内斑片状出血、软化网状上行,激活系统受累意识障碍,对侧,锥体束征去大脑强直,对侧,动眼神经核受累双侧瞳孔散大,生命体征改变,压迫动眼神经,同侧,瞳孔改变,压迫大脑后动脉,同侧,枕叶梗塞同向偏盲,少数情况下,:,脑干被挤压于病变对侧小脑幕切迹上,对侧的动眼神经受压 瞳孔散大,同侧的锥体束征,(,对侧大脑脚之锥体束受压所致,),1,梗阻,：,CSF,循环梗阻,ICH,进一步加重恶性循环,2,、枕骨大孔疝：,111,1,移位,：小脑扁桃体疝入枕骨大孔,1,压迫,：压迫延髓先出现呼吸障碍，后出现意识障碍,1,梗阻,：,CSF,循环梗阻,ICH,进一步加重恶性循环,小脑幕切迹疝以颞叶钩回疝常见通常由幕上病变引起,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝通常幕下病变引起,也可由,幕上病变,(?),或弥漫性,ICH,引起,与慢性枕骨大孔疝及小脑扁桃体下疝畸形,(Chiari malformation,Arnold-Chiari malformation,),区别,。,枕骨大孔疝,正常,肿瘤致慢性小脑扁桃体疝,Chiari,畸形,四、临 床 表 现,小脑幕切迹疝的症状典型，病程发展相对稍慢。,枕骨大孔疝，发展迅速，缺乏特殊性症状，常突发呼吸骤停。,（,）小脑幕切迹疝,1,、,ICH,症状,:,剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安。,2,、意识改变,:,嗜睡、昏迷、对外界的刺激迟钝或消失。,3,、瞳孔改变,:,早期：,同侧,瞳孔略缩小，光反射迟钝（刺激）,-,很短暂,中期：,同侧,瞳孔散大，直接、间接光反 射消失，系动眼神经受压麻痹所致。（伴有眼睑下垂，眼球外斜）。,晚期：双侧瞳孔散大，光反射消失。,4,、运动障碍：多数在病变,对侧,肢体运动活动减少或消失,病理征阳性去大脑强直。,5,、生命体征紊乱：血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，时而面色潮红，时而面色苍白，体温,40,o,C,呼吸停止、心跳停止死亡。,（二）枕骨大孔疝,剧烈头痛、呕吐，生命体征紊乱和颈项强直，意识障碍出现较晚，常在神志清楚，瞳孔无改变的情况下而突然出现呼吸骤停，继之心跳停止而死亡。时间短暂。,五、治 疗,保持呼吸道通畅,:,气管插管，人工或机械通气,。,1,、小脑幕切迹疝,首先脱水治疗，同时进行去除病因治疗。,2,、枕骨大孔疝,最有效的方法是在脱水的同时行脑室穿刺脑脊液外引流术,后行病因治疗。,3,、脑疝的姑息性手术,减压术：小脑幕切迹疝者行颞肌下减压术；枕骨大孔疝者行枕肌下减压术；脑外伤者行去骨瓣减压术,外减压。术中脑肿胀者行脑组织切除,内减压术。,脑脊液分流术：脑室,-,腹腔分流术,(ventriculo-peritoneal shunt),强调,争分夺秒,分工明确，团队合作,气管插管，人工或机械通气,力争在脑疝发生前及时对病,人进行有效治疗,谢谢！,