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肺栓塞,基本概念,肺栓塞,(Pulmonary embolism,，,PE),：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括,PTE,、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症,（,Pulmonary Thrombo-embolism,，,PTE,）,：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,PTE,为,PE,的最常见类型，占,PE,中的绝大多数，通常所称,PE,即指,PTE,。,基本概念,肺梗死,（,pulmonary infarction,PI,）,：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞后发生肺梗死者不到,7%,。,肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有,四重血液供应,：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。,肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。,既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,引起,PTE,的血栓主要来源于深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,DVT,）。,DVT,与,PTE,实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（,venous thromboembolism,VTE,）。,引起,PTE,的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。,基本概念,流行病学,静脉血栓栓塞症（,VTE,）,包括,深静脉血栓形成（,DVT,）,和,肺栓塞（,PE,）,其发病率为,100-200/10,万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是,VTE,最严重的临床表现。,2004,年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过,317,，,000,人死于,VTE,。其中,34%,的患者死于突发致命性的,PE,，,59%,的患者死于生前未诊断出的,PE,，在早期死亡的患者中仅有,7%,在死前明确诊断出,PE,。年龄超过,40,岁的患者发生,PE,的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出（或死于）,PE,。,VTE,的易患因素,高危因素（,OR,10,）,中危因素（,OR2-9,）,下肢骨折,膝关节关节镜手术,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,自身免疫性疾病,髋关节或膝关节置换术,输血,严重创伤,中心静脉置管,3,月内发生心肌梗死,化疗,既往,VTE,充血性心力衰竭或呼吸衰竭,脊髓损伤,促红细胞生成素剂,低危因素（,OR,2,）,激素替代治疗（按配方而定）,卧床休息,3,天,体外受精,糖尿病,感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,高血压,炎症性肠道疾病,长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行）,癌症（高危转移性疾病）,年龄增长,口服避孕药,腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术）,卒中瘫痪,肥胖,产后,妊娠,浅静脉血栓,静脉曲张,血栓形成倾向,肺栓塞的自然病程,PE50-90%,来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成,3-7,天；,10%,患者思域,PE,症状出现后,1,小时内。,5-10%PE,表现有休克或低血压；,50%,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90%,死亡病例是未治疗过的，只有,10%,死亡病例是被治疗的。,0.5-5%,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50%,在三个月内复发。,急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素,RVO,2,供应,RV,冠状动脉灌注,体循环血压,低,CO,LV,前负荷,RV,输出量,RV,扩张,TV,功能不全,神经因子激活,心肌炎症,RV,氧耗量,RV,心肌缺血,RV,收缩性,右心室后负荷压力增高,心源性休克,死亡,RV,室壁张力,急诊,PE,患者临床表现,a,特征,确诊,PE,（,n=1880,）,呼吸困难,50%,胸膜炎性胸痛,39%,咳嗽,23%,胸骨后胸痛,15%,发热,10%,咯血,8%,晕眩,6%,单侧腿痛,6%,DVT,症状（单侧肢体肿胀）,24%,a,Pollack et al.J Am Coll Cardiol 2011,肺栓塞临床预测评分,PE,的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和,预测评分,两方面可帮助我们区分,PE,的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估,PE,的可能性，这样可以提高,PE,的确诊率。,肺栓塞临床预测评分,Wells,评分法,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,1.5,1,心率,100,次,/,分,1.5,1,过去,4,周内有手术或制动史,1.5,1,咯血,1,1,癌症活动期,1,1,DVT,临床表现,3,1,其他鉴别诊断的可能性低于,PE,3,1,三级评分,低可能性,0-1,N/A,中度可能性,2-6,N/A,高度可能性,7,N/A,二级评分,不可能肺栓塞,0-4,0-1,可能肺栓塞,5,2,Geneva,评分法,原始版,简化版,既往肺栓塞或深静脉血栓,3,1,心率：,75-94,次,/,分,3,1,95,次,/,分,5,2,过去一个月内手术或骨折,2,1,咯血,2,1,癌症活动期,2,1,单侧下肢痛,3,1,下肢深静脉触痛和单侧下肢水肿,4,1,年龄,65,岁,1,1,三级评分,低可能性,0-3,0-1,中度可能性,4-10,2-4,高度可能性,11,5,二级评分,不可能肺栓塞,0-5,0-2,可能肺栓塞,6,3,临床分期和初始危险分层,疑诊急性,PE,休克或低血压？,是,否,高危,非高危,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压,80,岁）,男性,+10,分,-,癌症,+30,分,1,分,慢性心力衰竭,+10,分,1,分,慢性肺部疾病,+10,分,脉搏,110,次,/,分,+20,分,1,分,收缩压,30,次,/,分,+20,分,-,温度,36C,+20,分,-,精神状态改变,+60,分,-,动脉血氧饱和度,125,分,极高死亡率（,10%-24.5%,）,0,分,=30,天内死亡率,1.0%,（,95%CI 0.0%-2.1%,）,1,分,=30,天内死亡率,10.9%,（,95%CI 8.5%-13.2%,）,急性,PE,患者早期死亡风险分层,早期死亡风险,风险指标和评分,休克或低血压,PESI,分级IIIV,或,sPESI1,a,影像学提示右室功能不全,b,心脏实验室生物标志物,c,高,+,(+),d,+,(+),d,中,中,-,高,-,+,双阳性,中,-,低,-,-,一个（或没有）阳性,e,低,-,-,选择性检查；若检查，双阴性,e,PE=,肺栓塞,;PESI=,肺栓塞严重指数；,sPESI=,简化版肺栓塞严重指数。,a,PESI,分级,III-V,提示中,-,极高,30,天死亡率；,sPESI1,分提示高,30,天死亡率。,b,右室功能不全超声心动图指标包括右室扩大和,/,或升高的右室,/,左室直径比值（大多数研究报道阈值为,0.9,或,1,）；右室游离壁运动减弱；三尖瓣环收缩期位移,TAPSE,降低；或联合以上指标。,CT,动脉造影（四腔心切面观察心脏），右室功能不全被定义为右室,-,左室舒张末期直径比值增高（大多数研究报道阈值为,0.9,或,1,）。,c,心肌受损指标（,e.,升高的血浆肌钙蛋白,I,或,T,浓度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血浆脑钠肽浓度）。,d,对于伴有休克或低血压的,PE,患者无须评估,PESI,或,sPESI,或实验室检查。,e,对,PESI,分级,I-II,或,sPESI=0,的患者，若血浆标志物升高或影响学提示右心室功能不全，也被列为中,-,低风险组。这适用于影像学或生物标志物检查结果早于临床严重程度指数评估的情况。,确诊肺栓塞,休克或低血压？,指南推荐的高危患者诊断流程,指南推荐的非高危患者诊断流程,确诊肺栓塞,临床怀疑肺栓塞,临床风险评估（,PESI,或,sPESI,）,PESI,分级,或,sPESI1,中危患者,PESI,分级,或,sPESI=0,右心室功能（超声或,CT,），生物标志物,中高危患者,中低危患者,低危患者,高危患者,再灌注治疗,抗凝；监测，考虑补救性再灌注治疗,抗凝；住院治疗,考虑早期出院；门诊监护；抗凝,进一步危险分层,两者均阳性,两者之一阳性或均阴性,有,无,溶栓治疗禁忌症,绝对禁忌症,出血性中风或不明原因卒中,缺血性卒中的,6,个月内,中枢神经系统损伤或肿瘤,严重创伤,/,手术,/,头部外伤3,周内,过去,1,个月内胃肠道出血,存在已知出血风险,高危,PE,患者，无绝对禁忌症，溶栓治疗是一线治疗,溶栓治疗禁忌症,相对禁忌症,短暂性脑缺血发作的,6,个月内,口服抗凝治疗,孕期或产后,1,周,非压缩性的穿刺部位,有创性复苏,难治性高血压（收缩压,180mmHg,）,进行性肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,溶栓治疗时间窗,溶栓治疗时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后,2,周以内,。症状出现,48,小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,肺栓塞溶栓治疗推荐,链激酶,250,000IU,作为负荷剂量治疗,30,分钟，再以,10,000IU/h,治疗,1224h,。,快速给药方案：,1,500,000IU,治疗,2,小时。,尿激酶,4,400IU/kg,作为负荷剂量治疗,10,分钟，再以,4,400IU/kg.h,治疗,12-24,小时。,快速给药方案：,3,000,000IU,治疗,2,小时。,我国尿激酶治疗方法为：,20000IU/kg,治疗,2,小时,Rt-PA,100mg,治疗,2,小时；或,0.6mg/kg,治疗,15,分钟（最大剂量为,50mg,）,我国推荐,Rt-PA,用法,50-100mg,治疗,2,小时,IU=,国际单位；,Rt-PA=,重组组织型纤溶酶原激活剂。,溶栓药物及溶栓方案,在应用链激酶或尿激酶溶栓治疗时应停用普通肝素，但如果应用,rtPA,则可以继续使用普通肝素。在溶栓治疗开始时，应用低分子量肝素或磺达肝癸钠的患者，应在停止注射低分子量肝素,12,小时后，或则停止注射低分子量肝素或磺达肝癸钠,24,小时后在使用普通肝素。溶栓治疗结束后继续使用普通肝素几小时后，在该用低分子肝素或磺达肝癸钠。,肺栓塞抗凝治疗时限推荐,推荐等级,证据水平,对于继发于短暂的（可逆的）危险因素的,PE,，口服抗凝药治疗推荐,3,个月,I,B,对于无诱因的,PE,患者，推荐口服抗凝治疗至少,3,个月,I,A,延长口服抗凝治疗时间应考虑首发无诱因的,PE,和低出血风险,IIa,B,无限期抗凝治疗推荐于再发的无诱因,PE,患者,I,B,必须延长抗凝治疗，利伐沙班（,20mg,一日一次），达比加群（,150mg,一日两次，对于年龄大于,80,岁的患者或同时应用维拉帕米的患者，,110mg,一日两次），阿哌沙班（,2.5mg,一日两次），应考虑作为维生素,K,拮抗剂的替代治疗（除了患者有严重肾功能减低）,IIa,B,对已延长抗凝治疗的患者，用药间隔应再评估继续抗凝治疗的风险,-,获益比,I,C,对于拒绝或不能够耐受任何形式口服抗凝治疗的患者，可考虑阿司匹林作为次级,VTE,预防方法,IIb,B,对于肿瘤合并,PE,的患者，治疗初始,3,至,6,个月，根据体重应用皮下注射低分子量肝素,IIa,B,对于肿瘤合并,PE,的患者，应考虑无限期延长抗凝治疗时间或直到肿瘤治愈,IIa,C,低分子肝素和戊多糖（磺达肝癸钠）用于治疗肺栓塞的推荐剂量,剂 量,间 隔,依诺肝素,1.0mg/kg,或,1.5mg/kg,a,每,12,小时,一天一次,a,亭扎肝素,175IU/kg,一天一次,a,达肝素钠,100IU/kg,b,或,200IU/kg,b,每,12,小时,一天一次,b,那曲肝素,c,86IU/kg,或,171IU/kg,每,12,小时,一天一次,磺达肝癸钠,5mg,（体重,100kg,）,一天一次,所有治疗方式均为皮下注射。,a.,依诺肝素在美国及一些欧洲国家被批准以注射剂量为,1.5mg/kg,每天一次，用于治疗住院治疗的,PE,。,b.,对于癌症患者，第一个月的注射剂量为,200IU/kg,（最大剂量为,18000IU,）每天一次，然后以,150IU/kg,每天一次治疗,5,个月。此期结束以后，长期应用维生素,K,拮抗剂或低分子肝素或直至癌症治愈。,c.,那曲肝素被批准在部分欧洲国家用于治疗,PE,。,