CVVH滤过率和滤过分数.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CVVH,滤过率和滤过分数计算,目录,CVVH,的基本原理,CVVH,治疗剂量计算,CVVH,期间药物剂量调整,弥散,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,对流,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,CRRT,的基本作用原理,滤过,-,对流基础上的溶质与水分清除,透析,-,弥散基础上的溶质清除,吸附,-,炎性介质、内毒素,肾小球滤过率,(GFR),：单位时间内两肾生成滤液的量正常成人约,125ml/min,滤过分数：肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。,FF=125/660*100%=19%,生理状态下的肾小球滤过率,影响肾小球滤过的因素,血浆胶体渗透压（白蛋白低时，GFR升高，可能使血肌酐有所下降，不代表肾功能好）,囊内压,肾血浆流量,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,CVVH,的基本原理,A,V,滤出液,CVVH,溶质清除机制,对流作用,溶质随液体移动,-,“,溶剂拖移,”,CVVH,溶质清除机制,对流作用,对流,液体从半透膜压力高的一侧流向压力低的一侧，溶质随之移动跨膜压为源动力,肾小球清除水和溶质的方式,血液滤过的溶质主要清除机制,受滤过膜面积、跨膜压、筛选系数、血流量影响,清除中、小分子物质,CVVH,液体清除机制,超滤,超滤,跨膜压,(TMP),作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动,TMP,越高，超滤越多,-,溶质清除增加,CVVH,定量治疗评价指标,超滤率,(UFR),单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量,单位：,ml/kg.h,UFR=BFR,in,BFR,out,UFR=Lp.A.TMP=Kuf.TMP,Lp,：滤器膜超滤系数；,A,：滤器面积；,TMP,：跨膜压,CVVH,定量治疗评价指标,滤过分数,(FF),单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数,FF=Q,uf,/Q,p,Q,uf,(ml/h)=,超滤速率,(,每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量,),Q,p,(ml/h)=,血浆流量,(,每小时流经滤器的血浆量,),血液流量增加,=,滤过分数下降,滤过分数增加,=,血液浓缩,(,滤器凝血,),基于血浆的滤过分数,30%,CVVH,基本概念,前稀释,置换液在滤器前与血液混合进入滤器,后稀释,置换液在滤器后与血液混合进入病人体内,病例分析,1,病史,老年男性，,75kg,，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并,ARF,CRRT,治疗条件,后稀释,CVVH,，置换液,2000ml/h,，液体平衡,-100ml/h,，血流速,150ml/min,，,HCT30%,问题,UFR,和,FF,是多少？,要达到,URF35ml/kg.h,剂量需将置换液增加到多少？,后稀释,CVVH,局限性？是否考虑更改模式？,CVVH,后稀释,UFR,计算,基本条件,体重,75kg,，,HCT30%,BFR=150ml/min,，,RFR=2000ml/h,每小时负平衡,100ml,计算,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,UFR=,（,2000-(-100),）,/75,=2100/75,=28ml/kg.h,CVVH,后稀释,FF,计算,基于血浆的,FF,计算,FF=,（,RFR-液体平衡）,/,（,BFR.(1-HCT).60,）,FF=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60),=2100/(150.0.7.60),=0.33,病例分析,1,病史,老年男性，,75kg,，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并,ARF,CRRT,治疗条件,后稀释,CVVH,，置换液,2000ml/h,，液体平衡,-100ml/h,，血流速,150ml/min,，,HCT30%,问题,UFR,和,FF,是多少？,要达到,URF35ml/kg.h,剂量需将置换液增加到多少？,后稀释,CVVH,局限性？是否考虑更改模式？,CVVH,后稀释,UFR,计算,基本条件,体重,75kg,，,HCT30%,BFR=150ml/min,，,RFR=2000ml/h,每小时负平衡,100ml,计算要使,UFR,达到,35ml/kg.h,需将置换液调到多少,UFR=,（,RFR-,液体平衡）,/,体重,35=,（,X-(-100),）,/75,(X+100)/75=35,X=2525ml,CVVH,后稀释,FF,计算,将,UFR,提高到,35ml/kg.h,时的,FF,计算,FF=,（,RFR-,液体平衡）,/,（,BFR*(1-HCT)*60,）,FF=(2525-(-100)/(150*(1-0.3)*60),=2625/(150*0.7*60),=0.42病例分析,1,病史,老年男性，,75kg,，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰、心源性肺水肿合并,ARF,CRRT,治疗条件,后稀释,CVVH,，置换液,2000ml/h,，液体平衡,-100ml/h,，血流速,150ml/min,，,HCT30%,问题,UFR,和,FF,是多少？,要达到,URF35ml/kg.h,剂量需将置换液增加到多少？,后稀释,CVVH,局限性？是否考虑更改模式？,CVVH,后稀释局限性,滤器内容易凝血,需要充分的抗凝,出血并发症增加,CVVH,前稀释,UFR,计算,基本条件,体重,75kg,，,HCT30%,BFR=150ml/min,，,RFR=2000ml/h,前稀释,每小时负平衡,100ml,计算,血浆流量,Qp=BFR*(1-HCT)=150*0.7=105ml/h,前稀释对,BFR,的稀释分数,A=Qp/(Qp+RFR/60),A=105/(105+(2000/60),UFR=A*(RFR-,每小时平衡,)/,体重,UFR=A*(2000+100)/75=21.3ml/kg.h,CVVH,前稀释,FF,的计算,每小时血浆从滤器中滤出的液体为,UFR*,体重,前稀释，置换液对进入滤器的血浆有稀释作用,置换液经滤去后留在血液中的液体,2000-(2100-UFR*,体重,),实际每小时从血浆中滤出的液体量,UFR*,体重,-2000-(2100-UFR*,体重,)=100,仅为每小时负平衡的液体量,FF=,每小时液体负平衡,/BFR*60*(1-HCT),FF=100/150*60*(1-0.3)=0.016,CVVH,前后稀释的比较,“,前,”,和,“,后,”,稀释的结合会起到较好的效果,前稀释,后稀释,滤器内血液,稀释,无稀释,滤过分数,低,高,滤器内凝血,不易发生,易发生,滤过效率,低,高,置换液需求,高,低,病例分析,2,病史,多发伤，体重,85Kg,，颅内出血伴横纹肌溶解,ARF,，,HCT0.3,治疗方案,CVVH,前后稀释,血流量,150ml/h,前稀释,1500ml,，后稀释,1500ml,每小时负平衡,100ml,要达到,UFR40ml/kg.h,，前后稀释应如何分配,CVVH,前稀,+,后稀,UFR,计算,血浆流量：,150*(1-HCT)=105ml,滤出液量：,1500+1500-(-100)=3100ml,前稀释对,BFR,稀释分数,A=105/(105+1500/60),UFR=(A*,滤出液,)/,体重,=29.5ml/kg.h,CVVH,前稀,+,后稀,FF,计算,FF,：单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数,FF=(,后稀释置换液,-,液体平衡,)/BFR*60*(1-HCT),FF=(1500+100)/150*60*0.7=25.4%,病例分析,2,病史,多发伤，体重,85Kg,，颅内出血伴横纹肌溶解,ARF,，,HCT0.3,治疗方案,CVVH,前后稀释,血流量,150ml/h,前稀释,1500ml,，后稀释,1500ml,每小时负平衡,100ml,要达到,UFR40ml/kg.h,，前后稀释应如何分配,治疗剂量计算,假设前稀释剂量为,X,，则后稀释剂量为,3000-X,UFR=(A*,滤出液,)/kg,40=(A*3100)/85,A=105/(105+X/60),85*40/3100=105/(105+x/60),X=567ml,前稀释为,567ml,，后稀释为,2433ml,CVVH,时抗菌药物剂量调整,影响药物清除因素,药物自身特性,药物分子量,药物蛋白质结合率,药物表观分布容积,药物筛过系数,药物电荷,药物与膜的反应,CVVH,的影响因素,血流量,滤过膜,(,面积、电荷、吸附,),超滤率,患者因素,蛋白水平,组织水肿,器官功能,药代动力学,机体药物清除,CL,T,=CL,R,+CL,NR,如,CLR,占,CLT25-30%,，,ARF,时影响不大,肾脏清除的药物需调整剂量,肾外途径清除的药物无需调整剂量,存在部分肾功能者则可能需增加剂量,影响药物清除的因素,药物的分子量,影响药物清除的因素,表观分布容积,(Vd),假设药物以血浆浓度均匀地分布于机体的水容积,(,人体含水量占体重,67%),最佳为,0.7L/kg,影响药物清除的因素,蛋白结合律,影响药物清除的因素,药物电荷,滤器血液侧位正电荷，吸附负电荷,庆大霉素带正电荷，随分子量小、,Vd,小、蛋白结合率低，仍不能被,CVVH,清除,影响药物清除的因素,筛过系数,影响药物清除的因素,滤膜,滤膜的通透性,滤膜面积,滤膜吸附能力,影响药物清除的因素,CVVH,参数影响,UFR,前稀释、后稀释,影响药物清除的因素,病情对药代动力学的影响,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性,-CVVH,是否会清除,影响药物清除的因素,抗菌药物本身特性,-CVVH,是否会清除,影响药物清除的因素,抗真菌药物,药物名称,CVVH,CVVHD,或,CVVHDF,IHD,氟康唑,200400mg q24h,400800 mg q24h,每次血透后给药一次,伏立康唑,4mg/kg po q12h,4mg/kg po q12h,伊曲康唑,血液透析前给药,卡泊芬净,无需调整剂量,整剂量,两性霉素,B,两性霉素,B,脱氧胆酸盐,两性霉素脂质复合体,两性霉素,B,脂质体,0.41.0mg/kg q12h,0.41.0mg/kg q12h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,35mg/kg q24h,注：,CVVH,、,CVVHD,及,CVVHDF,时，置换液、透析液均为,1L/h,CVVH,时常用药物推荐用法,CVVH,时常用药物推荐用法,CVVH,时常用药物推荐用法,CVVH,时常用药物推荐用法,CVVH,时常用药物推荐用法,CVVH,时药物剂量调整,药物剂量调整无统一标准,药物自身特性,基础器官功能状态,CVVH,模式、剂量、滤过膜特性,遵循个体化原则,小结,CVVH,治疗时应计算滤过率和滤过分数,根据希望达到的滤过率或滤过分数调整置换液和血流速,药物剂量调整应遵循个体化原则,谢谢,