经蝶视神经减压术.doc

视神经最新研究进展
视神经optic nerve由特殊躯体感觉纤维组成，传导视觉冲动。
　　由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视柬连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。
目的是研究视神经，后鼻窦和眼动脉之间的关系，可靠的解剖标志识别将提供在蝶窦视神经减压术视神经的一个定位和有效的预防眼动脉损伤的内镜解剖学基础。
内窥镜解剖学经蝶窦视神经减压术
该Messer linger技术，进行开放8成人头部标本后筛窦和蝶窦。在视神经管内镜下鉴定与观察视神经和鼻窦后的关系，并且对之间的视神经和眼动脉的关系作了研究。在所有的标本中，颈动脉凹陷可以查明，但是，视神经突起是在只有10侧（62％）存在。我们可以发现存在着视神经，蝶窦，后筛窦三者之间的关系。后筛窦是在前，蝶窦在8侧（50％），蝶窦后在前和5侧（31％），和筛窦后3侧（19 ％）。在颅内视神经开放，眼动脉内侧到9侧（56％），劣于4侧（25％）和外侧的3双方视神经（19视神经视神经％）。眼动脉的套餐，从下到视神经外侧，并在视神经管眶开放，眼动脉外侧的13侧（81％）和劣于3双方视神经（19％视神经）。视神经颈休会期间始终存在，在内窥镜成像的特点使这成为更可靠的视神经突起确定视神经颈内动脉隐窝。它可以用来作为首选内镜视神经减压术解剖标志。眼动脉的起源是内侧的视神经，此后则可横断它。这里存在交叉关系，该因素必须考虑到在手术过程中以避免伤及眼动脉。
外伤性视神经病变是指视神经损伤的直接或间接从头部或上颚创伤的。由于解剖因素，视神经管内段是最容易受伤的部分，并与外伤性视神经病变神经视神经管骨范围水肿的结果相结合，产生压缩效应。在视神经减压手术的目的是防止水肿，引起继发性神经损伤。它包涵开放视神经管和神经鞘。内镜下视神经的鼻，蝶入路减压术，目前已进行多年，大多数医生认为这是一种有效，微创手术方法。但是，动脉出血是此手术的严重并发症。特别是内镜解剖与视神经和眼动脉与视神经和蝶窦的关系，是一种临床解剖手术非常重要关系。了解这些关系，便于对视神经识别，避免眼动脉的损伤，防止造成严重的并发症，是实现良好的手术结果的关键。
样品制备
头部8个完整的标本; 六标本固定在10％的福尔马林，红色乳胶进入动脉系统注入。两个新的头部标本，分别为红色和蓝色乳胶注入的动脉和静脉系统。观测仪器是斯瑞克内窥镜系统，其中包括0 - 30度（长，18厘米，直径4毫米）刚性内窥镜。其他设备使用的标准包括蝶窦手术器械。
解剖和观察方法
内视镜的蝶入路手术模拟。梅塞尔徘徊的技术，通过与前墙蝶窦切除，先后达成了钩突，开放筛窦的前，后筛窦。蝶窦开放暴露，作为蝶窦解剖具有里程碑意义的使用。前蝶窦周围蝶窦开放窦壁逐渐取消，因为这是蝶骨嵴和在鼻中隔后的犁的一部分。蝶窦的前墙开幕侧向双方达成的轨道墙壁，优越于达到颅底骨和下方到达壁。
结论
所有16个样本中都包含有气化蝶骨鼻窦。然而，两旁的气化程度差异。内侧蝶窦隔，对1偏离在所有情况下一侧，2鼻窦腔是不平等的。该蝶窦骨解剖标志包括蝶窦开放，视神经隆起，颈动脉隆起，视神经颈内动脉隐窝，并鞍基地凸。蝶窦开放一直位于前部蝶窦壁优越的一部分，鞍基地在蝶窦腔中线位置。以鞍为中心基地，2侧视神经突起通常在10 -和2点时钟的位置，2颈动脉和突起参加了8 -和4点钟位置。颈动脉隐窝位于视神经和颈内动脉骨凹陷之间，这在我们研究的所有样本方面都可以发现。视神经突起是由上侧蝶窦或筛窦墙鼻窦视神经管方发出的隆起。这在视神经减压手术中是一个重要的标志性视神经管解剖。在我们的研究16个解剖视神经中，视神经突起观察在10侧可占到62％。在视神经管内侧墙上的关系更加复杂。我们的研究发现这里也存在3种不同类型的关系。在后筛窦是前和蝶窦在8侧（50％），蝶窦后既前和5侧（31％），和筛窦后既前和后3侧（19 ％）。在1方面，视神经管缺陷是部分在蝶窦。次级视小管壁的后边缘是与颈内动脉管相邻的，并极其接近于眼动脉的起始点。内窥镜下观察，各侧的比例为：眼动脉内侧的9侧56％），劣于4侧（25％）和外侧的3侧（19％）。眼动脉的行程，横向从下到视神经。视神经管眶开放处，各测比例分别为：眼动脉外侧的13侧（81％）和3侧劣于（19％）。
内窥镜下蝶窦解剖学标志
视神经突起是由上侧蝶窦或筛窦墙鼻窦视神经管方突出的隆起。这突起是一个重要的解剖学标志，在解剖视神经减压手术治疗视神经管时，借此标志可通过外部transethmoid -蝶入路。其中在我们研究的16个视神经解析当中，观察到10侧在视神经突起占（62％）。视神经突起是可很好观察的到主要原因是蝶窦或后筛窦气化良好，因此，对于良好后鼻窦气化的患者来说减压手术可能会更容易成功。有报道称在69.8％的情况下视神经突起在内视镜下可以观察到。在全部8标本中我们研究的16个方面中，视神经颈动脉隐窝可以明确确定，而在不是很清楚的视神经突起中隐窝凹面仍然可以观察的到。因为隐窝始终都会存在，它可以被看做是具有选择性的解剖学标志。由于内镜影像学特征，内窥镜下平面结构被扭曲成中央突出而边缘逐渐消退的图像。因此，由于内镜成像失真的原因，外侧和上侧的蝶窦面会凸显的更明显。真正的视神经突起会因这些凸显面而被混淆，尤其是在视神经突起没有明确界定的情况下。然而视神经颈动脉隐窝仍然出现凹镜成像，这方面是不容易混淆的。因此，我们相信作为解剖学标志视神经颈动脉隐窝比视神经管更具有可靠性。其优势在于：与视神经管有关联，这也关系到与颈内动脉海绵窦段的关联。暴露颅内视神经后，隔光支撑，在附近的颈内动脉处可以观察到视神经。隐窝内侧部是从颈内动脉起源的眼动脉，以及与眼动脉进入密切近似的视神经管的视神经支撑上缘。
经蝶骨视神经减压术之临床解剖
为了保证成功视神经减压手术的内侧，下视神经管墙拆除被普遍认为是必要的，因为它满足了视神经减压手术要求的50％的光学曝光。视神经管内侧墙，是最薄的4墙壁。但是，在墙内侧的关系，筛窦和蝶窦是复杂的，并有相当大的变化。我们观察到视神经及鼻窦3种之间的关系。（1）视神经毗邻都筛窦和蝶窦，这50％发生在双方的标本。由于对后筛窦及蝶窦气化的差异，视神经及2鼻窦的关系更加复杂。毗邻蝶窦筛的细胞的存在创造了在墙前蝶窦识别难度。我们认为，前墙蝶窦可以确定为自然后鼻孔和作为解剖标志蝶窦开口的结合体。此外，由于空气电池隔膜连接到视神经内侧墙，它增加了内侧壁骨厚度，并在一定程度上，增加手术难度。(2)视神经管与蝶窦相毗连。蝶窦外侧壁厚决定视神经管释放难度程度。我们观察我们的标本蝶窦外侧壁厚度的变化，因此，术前评价应结合影像数据，以减少术中视神经损伤的危险。（3）视神经与筛窦相邻。在这种情况下，鼻窦视神经突起也比较突出，与骨壁较薄。经过视神经找准位置，手术释放可比简单，但电脑断层扫描图像，应在手术前仔细审查，以确定suprasphenoid筛细胞的存在。此外，我们发现，视神经管内侧墙不足部分在1侧，只有在硬脑膜及骨膜暴露视神经是脱离鼻窦。这使得在鼻窦内窥镜手术时神经极易受到伤害。因此，薄层电脑断层扫描术前应进行评估视神经与筛窦和蝶窦之间的关系，并澄清在华视神经管内侧的位置和骨缺损的程度。这对于临床治疗具有重要意义。这对于临床治疗具有重要意义。骨下的视神经管壁厚，难以切除。另外，视神经管的下壁后缘邻近颈内动脉虹吸，很接进于硬膜外眼动脉起源点，也就是在视神经减压手术切除的重要关系点。
Relationship Between the Optic Nerve and Ophthalmic Artery
The ophthalmic artery normally originates from the subdural cavity and accompanies the optic nerve throughout the optic canal. Within the optic canal, the ophthalmic artery courses in the optic nerve dural sheath within the ophthalmic artery sheath formed by the sheath wall. The arterial wall is loosely attached to the sheath, and the 2 structures can be carefully separated under endoscopy. In the majority of sides in our study, we observed that the ophthalmic artery was inferomedial or inferior to the optic nerve at the intracranial opening, between the 2 dural layers inferior to the optic nerve within the optic canal, and inferolateral to the optic nerve at the intraorbital opening. These results were similar to those of other studies.16 Liu and Rhoton 17 reported that, in 2% of cases, the ophthalmic artery originates from the middle meningeal artery or its anterior branch, entering the orbit through the lateral border of the superior orbital fissure or the meningo-orbital foramen. We did not observe this variation in our specimens. However, we did observe the ophthalmic artery to enter the optic canal through a bony ophthalmic canal in 3 sides. Because the ophthalmic canal is located within the inferior optic canal wall in this case, the ophthalmic artery is easily injured as the inferior optic canal wall is excised during optic nerve decompression surgery, such as when there is forceful manipulation of the bony wall. This situation is uncommon, and the bony canal is only present near the intracranial opening of the optic canal. Therefore, special care should be taken when operating around the intracranial opening of the optic canal to avoid injuring the ophthalmic artery.
Based on our observations, the ophthalmic artery mainly courses within the dural layers inferior to the optic nerve, and therefore, opening the sheath along the medial side of the optic nerve is a safe procedure. The medial optic canal wall is thinner, becoming thinnest at the middle portion of the canal, and therefore, the medial wall is preferentially excised during optic canal release. Because of the anatomic relationship between the ophthalmic artery and optic nerve, care should be taken during inferior wall excision to avoid injuring the ophthalmic artery.

视神经和眼动脉之间的关系
眼动脉通常源于硬膜下腔，伴随着整个视神经管视神经。视神经管内，眼动脉进入视神经硬膜鞘形成眼动脉内鞘鞘壁。动脉壁与鞘松散连接，而且2结构可以在内窥镜下仔细的被分离出来。我们观察到通过运河骨眼科3眼动脉进入视神经管。由于眼科运河设在视神经管下壁在这种情况下，在切除视神经减压术时视神经管下壁眼动脉很容易受伤的，例如当有骨壁的有力操纵。这种情况并不常见，骨管是靠近视神经管颅内开口的唯一暴露点。因此，特别应注意对周围的视神经管颅内开放经营，以避免伤及眼动脉。根据我们的观察，眼动脉主要行程眼动脉内以视神经硬脑膜层，因此，开放视神经鞘沿内侧是安全的。视神经管内侧壁较薄，成为在神经管中最薄的部分，因此，内侧壁切除是优先在视神经管释放。由于之间的眼动脉和视神经解剖关系，应当注意在壁切除，以避免伤及眼动脉。
Transsphenoidal Optic Nerve Decompression: An Endoscopic Anatomic Study
Li, Jiping MD*; Wang, Jiadong MD*; Jing, Xiaojie MD, PhD*; Zhang, Weiqiao MD†; Zhang, Xiaohua MD†; Qiu, Yongming MD, PhD†
Author Information
From the Departments of *Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery and †Neurosurgery, Ren Ji Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China.
Address correspondence and reprint requests to Dr. Yongming Qiu, Department of Neurosurgery, Ren Ji Hospital, 1630 Dong Fang Rd, Shanghai 200127, China