妊娠期间注意事项.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈妊娠,1,子宫颈妊娠的概念,子宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠，是指受精卵在宫颈管内着床和发育，位于子宫颈组织学内口水平以下。,虽罕见，一旦发病，则病情危重、处理也较困难。,2,3,发病率,宫颈妊娠是一种罕见的异位妊娠,其发生率为自然妊娠数的,1/8 628,，常误诊为宫内孕流产。,文献报道宫颈妊娠的发病率差异很大。,1966,年国外文献报道为,1:18000,，,1979,年报道为,1:7040,，,1983,年提出发病率增加到,1:2500,。国内宫颈妊娠的报道近年逐渐增多，但绝大多数仍限于个案报道。,1995,年姚玉兰等报道该院,(,上海,),的发病率为,1:4352,妊娠数，占同期异位妊娠数的,2%,。,1996,年提出该院的发病率为,1:1446,。从国内外的文献来看，宫颈妊娠的发病率有上升的趋势。但宫颈妊娠母体病死率明显下降，,1911,年母体国外文献报道病死率为,45%,，,1945,年报道为,30%,。现在由于异位妊娠的早期诊断、治疗、麻醉和手术技术的进步，宫颈妊娠的母体死亡病例只是偶有所闻。,4,宫颈妊娠病因,至今不明。目前认为主要原因：,（,1,）,受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步影响孕卵正常着床,（,2,）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，,孕卵运行延缓至宫颈着床,（,3,）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。,危险因素：,既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及,Asherman,综合征,(,宫腔粘连综合征,),。,5,临床表现,有停经史、早孕反应、阴道流血或血性分泌物，,其中出血特点为反复发作，可突然大量流血而危及生命，阴道出血一般不伴有腹痛。,出血可无腹痛，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时血液直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性，但有时亦可因宫颈迅速扩张，宫颈膨大伴轻微下腹坠痛及腰痛。,主要体征为宫颈管明显膨大。血,hCG,可增高。但较正常相应孕周低，可能为胚胎组织在宫颈管发育受限，大多发生早期流产,6,子宫颈妊娠具有的特征,无痛性阴道出血,因宫颈管内缺乏平滑肌纤维组织，无收缩力，停经后常表现为无痛性阴道出血，逐渐增加，重者出现休克甚至危机生命。,宫颈异常膨大,7,临床诊断,临床诊断标准：,停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；,宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；宫体大小及硬度正常。,妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见,孕,囊；,宫颈外口开放，内口关闭。,血,hCG,可增高。但较正常相应孕周低，可能为胚胎组织在宫颈管发育受限，大多发生早期流产所致。,8,超声诊断,B,超诊断宫颈妊娠的标准：,子宫外形呈烧瓶状，宫颈明显大于宫体；,宫体正常大小，位于顶端，可见条样宫腔波，子宫内口关闭；,子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；,宫颈明显增大，宫颈内口到外口部位膨隆肿大，宫颈管内回声紊乱，,宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；,行阴道,B,超检查有利于早期诊断。,9,B,超声像图,10,鉴别诊断,不全流产,难免流产,先兆流产,子宫粘膜下肌瘤,宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤,宫颈流产,剖宫产术后切口瘢痕处妊娠,应与,鉴别,11,宫颈流产与宫腔流产的鉴别,当宫腔内流产物下降到宫颈管处，二者容易相混淆,孕囊留滞于宫颈内应与宫颈妊娠流产鉴别,其超声鉴别要点是,:,。在宫腔内可见到回声杂乱的包块,宫颈内口开大直接与宫腔相通。由于彩超可显示妊娠囊周围的滋养细胞血流,宫颈妊娠时,胎盘植入在宫颈肌层,故在宫颈包块内可见到丰富的低阻血流,而孕囊留滞于宫颈内时,局部包块内血流不丰富,这可作为与宫颈妊娠鉴别诊断的重要征象。,宫腔流产时孕囊留滞于宫颈内时,子宫体比宫颈妊娠时要大,流血时伴有阵发性腹痛；而宫颈流产时一般不伴有阵发性腹痛或仅伴有轻微下腹痛。只要把颈管内的胎盘取出，流血即可停止。,12,剖宫产术后切口处瘢痕妊娠鉴别,剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（,CSP,）为,胚胎附着于剖宫产术后子宫切口瘢痕的微小缝隙上，是少见的妊娠类型。随着剖宫产率的不断增加，,CSP,的发生率呈上升趋势，,CSP,的早期临床表现无特异性，常导致误诊、误治，清宫时发生大出血，危及患者的生命或丧失生育功能,13,临床诊断,无特异性临床表现,以下几点有助于临床早期诊断：,患者有剖宫产史；,停经后阴道出血或腹痛：,阴道超声提示；,妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；,血,HCG,升高。,14,B,超声像图诊断标准,1997,年,Godin,等提出了,B,超声像图诊断标准：,(1),宫内无妊娠囊；,(2),宫颈管内无妊娠囊；,(3),子宫峡部前壁见孕囊生长发育；,(4),孕囊与膀胱,之间,的子宫肌壁菲薄。,15,16,宫颈妊娠的治疗方法,方法,手术（宫腔镜 腹腔镜 子宫切除）,介入治疗,药物（,MTX,米非司酮 天花粉 氯化钾）,17,宫颈妊娠治疗措施,一,流血量多或大出血的处理,备血刮除宫颈管内胚胎组织纱条填塞创面止血,有条件者可选用,宫腔镜下吸取胚胎组织，创面以电凝 止血,子宫动脉栓塞，如发生失血性休克，应先抢救休克，再采用上述方法，必要,时切除子宫挽挽救患者生命,二,流血量少或无流血,首选,MTX,全身联合局部用药，方案见“输卵管妊娠”，待,-HCG,值明显下降后再行刮宫术，否则刮宫时仍有大出血可能。,18,内窥镜手术,宫腔镜,1996,年,Stephaine,等首次报道官腔镜电切术切除妊娠组织，成功治愈,1,例官颈妊娠,.,宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下、颈管内。,宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下电凝止血，出血较少。,单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于,4,6,孕周左右、阴道出血量不多、血,HCG,值不高者。,19,内窥镜手术,腹腔镜,腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。,该方法可治愈达,9,孕周的宫颈妊娠。,20,宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或,Foley,导管压迫,早期宫颈妊娠或,MTX,药物治疗后，刮出或吸出宫颈妊娠组织,.,术后局部纱条填塞或,Foley,导管压迫宫颈止血。,21,经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠,栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。,栓塞剂,明胶海绵颗粒还可由双侧子宫动脉各注入,MTX,50mg-100,mg,，用药后再行子宫动脉栓塞。,MTX,杀胚作用,24,小时内达高峰，,1,周左右胚胎缺血坏死,因此，,栓塞后,1,周,进行刮宫术,北京大学第三医院有类似报道,明胶海绵,血栓形成,2w,后,血栓吸收,动脉再,通,22,子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠,1,例,广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所,患者,28,岁，停经,62d,，少许阴道流血,10d,，无腹痛。,超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声,38mm,23mm,，胚胎长,9mm,，胎心博动，血,-hCG88168IU,L,子宫动脉插管灌注,MTX100mg+,双侧子宫动脉栓塞术,术后,2d,超声宫颈内孕囊,28mm,13mm,，无胎心，血,hCG56188IU,L,术后,1w,、,2w,、,3w,分别,MTX50mg,m,2,im,。,术后一直阴道流血,9,周,),、妊娠组织体积大,(,平均直径,5 cm),、血,HCG,高者，采用动脉栓塞术,+,刮宫术,+MTX,（局部,/,全身应用）治疗，,保守治疗,成功的关键,25,病例,（一）,患者，女性，,35,岁，主因“停经,44,日，下腹间断性轻微坠痛,2,日伴阴道少量出血”就诊。以“停经出血待查”收入院,平素月经规律,5/37,天，,LMP,：,2010.10.20,。,2010.12.2,日尿,HCG要求终止妊娠。,B,超提示：宫体大小,96mm78mm59mm,外形不规则，宫腔下段宫颈内口处见大小,52mm40mm59mm,囊实性包块，内见不规则散在无回声区，,CDFI,未见血流型号，未见孕囊回声。,-HCG14276miu/ml,PRG1.6ng/ml.,26,病例,（二）,患者一般情况好，既往体健。,2006,年于我院行剖宫产，,G,2,P,1,。,妇检：外阴已婚型；阴道畅，少许血性分泌物；宫颈膨大直径,5cm,，紫蓝色，质软，光滑，宫颈外口近展平；子宫增大如孕,12,周大小，宫体质地中等。双附件未及明显异常。,结合病史及超声检查初步诊断：稽留流产。,27,B,超声像图,28,诊治体会,认真检查患者、查看相关辅助检查。,不放过心中的一丝疑虑。,没有病情的突然变化，,只有病情变化的突然发现,29,谢谢聆听,欢迎讨论！,30,