新护士岗前培训护理文书书写.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,新护士护理文书书写规范解读,主要内容,护理文书定义,安徽省护理文书书写规范出台背景,安徽省护理文书书写规范目录,安徽省文书书写的基本要求,护理文书书写的重要性,如何规范我院护理文书书写,护理文书,是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据,医疗事故处理条例,规定，,体温单、医嘱单、护理记录,属于病人复印资料的范围，因此具有法律效力。,出台背景,随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及,三级综合医院评审标准实施细则,(2011,年版,),对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和,2010,年,卫生部关于印发,病历书写基本规范,的通知,制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。,安徽省护理文书书写规范目录,第一节 基本要求,第二节 生命体征观察单（体温单）,第三节 医嘱单,第四节 住院患者入院护理评估记录单,第五节 生活自理能力评估单,第六节 压疮风险评估单,第七节 管道滑脱危险因素评估单,第八节 跌倒,/,坠床风险评估单,第九节 住院患者护理记录单,第十节 手术护理记录单,第十一节 产科护理记录单,第十二节 特殊护理记录单,第十三节 住院病人健康教育评价单,第十四节 护理会诊单,第十五节 各种告知同意,1,关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败,2,直接反映医护人员的医疗质量、服务水平,3,医疗费用药品报销的凭证,护理文书书写的重要性,基本原则,客观 真实,准确 及时,完整,安徽省护理文书书写规范基本要求,1.,护理文件书写应当,客观、真实、准确、及时、完整。,2.,护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。,3.,护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,4.,书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,5,因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后,6,小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。,6,文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用,24,小时制记录，具体到分钟。,体温单,用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息,。,体温单书写内容及基本要求,体温单,用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,生命体征观察单,为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率,/,脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、,SP02,、,CVP,等。,体温单,住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写,“,”,。例如，术后日数：,1,2,3,4,5,6,l,7,2,8,3,，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写,14,天。,40-42,之间的记录：,应当用红色笔在,40-42,之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按,24,小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于,X,时,X,分”的方式表述。,体温单,新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸,2,次,(7:00,，,15:00),，连续,3,天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸,1,次,(15:00),。体温达到,37.5,及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次,(7:00,，,15:00,，,19:00),；体温达到,38.5,及以上者，每,4,小时测体温、脉搏、呼吸,1,次（至少每日,5,次，若,23,：,00,体温在,38.5,以下，,3:00,可以不测），至体温降至,38.5,以下连续,3,天者每日测体温、脉搏、呼吸,3,次，恢复正常,3,天后改为每日,1,次。体温达到,38.5,及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。,体温单,大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“,”,表示，灌肠用“,E”,表示；灌肠后排便一次用“,l,E”,表示。导尿以“,C”,表示：保留导尿，需记尿量以,ml/c,记录，小便失禁用“,”,表示。,.,新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压,3,次以上（含,3,次）者，可在护理记录单上填写。,体温单,住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。,.,药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内；若入院评估有过敏史，将药物名称填在入院当天的过敏史栏内），并于每次更换体温单时转写。,出量：,24,小时（,7:00,次日,7:00,）统计总量一次，夜班于次日晨,7,：,00,把数字填入前一日栏内。按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏，引流量用词统一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）,/,（右）”“,T,管引流”等。,长期医嘱单书写内容及要求,长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。,楣栏,：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。,起始栏,：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。,医嘱栏,：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。,停止栏,：停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。患者手术、转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有长期医嘱。,签名,：必须工整签全名，如同一病人有数条医嘱，且日期时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。如有进修、实习学生执行医嘱，左上角由带教医师签名，右下角由执行学生签名，中间以斜线相隔。,临时医嘱单书写内容及要求,1,一律用,蓝黑色笔,填写。,2,楣栏、签名（同长期医嘱单）,3,开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写，护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范，如有疑问，与医生联系。,4,执行栏：护士执行临时医嘱后，需签,执行时间,及执行者全名。,5,输血需,两人,交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内,签名,。,6,各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为,“（,+,）”；,阴性结果用蓝黑笔记录为“（,-,）”。其执行时间栏内签写皮试时间，,双人签名。,7,临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”，并签时间及全名。,住院患者入院护理评估记录单书写内容及要求,判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。,可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。,检查皮肤弹性常取手背上或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异常部位及范围。,各项内容须由,责任护士亲自,与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。,凡急诊由绿色通道直接送手术的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。,急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划，各项评分超过正常值各医院应视情况制定相应护理计划。根据护理计划施行的措施和效果应在护理单中有追踪记录及评价。,管道滑脱危险因素评估单书写内容及要求,1.,患者入院后由责任护士根据,管道滑脱危险因素评估表,评估患者的分值。楣栏包括病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。,2.,管道评分总分,13,分，为管道滑脱高危人群实行动态评估。科室每周记录，评估时间日期，精确到分钟。意识和其他栏进行描述，无法描述的在备注栏进行填写。,3.,发生管道滑脱的患者按不良事件上报。,跌倒评估,单,使用特殊药（包括镇静催眠剂、血管活性药、降糖药、脱水利尿剂）：必须对病人及家属进行防跌倒宣教。,无危险因素者：仅记录日期时间、护士签名。,有危险因素者：应采取相应的措施，并告知家属，由家属签字,。,压疮评估单,以分值表示：不打勾。,压疮换药者要有护理记录。,分值有变化者及时评估,签字。,评分频次：高危者每周评估一次，有变化随时评估；中危有变化及时评估,.,在院发生压疮或带入压疮者，除及时上报外要在护理记录单上记录,急诊交接单,认真填写，接诊护士签名后填写接诊时间，如急诊科护士填写和病人情况不符，在备注里可写明。,符合哪项在相应栏内打,“,”,，,住院患者护理记录单书写内容及要求,日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。,项目内容包括日期、时间、生命体征、基础护理、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。,手术前,护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。,手术后,记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。,危重患者护理记单书写内容及要求,内容包括患者姓名、科别、住院病历号,(,或病案号,),、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。,病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨,7:00,总结,24,小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足,24,小时则总结、填写实际小时数出入量。,入量包括每日饮水、食物中的含水量、,TEN(,胃肠内营养,),、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。,出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。,危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接,护理记录单”字样。,病危患者每班至少记录,1,次，特级护理患者每小时至少记录一次,。,手术护理记录单书写内容及要求,手术护理记录是手术期间对患者的护理记录，由病房护士、手术室巡回护士、麻醉复苏室护士共同书写。,2.,术前交接内容包括：患者基本资料、诊断、手术部位、手术名称及麻醉方式、病历、药品、影像学资料、手术部位,/,术前准备核查、术前宣教和传染病及感染情况等。,3.,入手术室后，由巡回护士填写患者入室时间、患者过敏史、有无植入物、意识状态、心理状态等，检查患者带入管道或物品及手术用物评估。,4.,巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并记录手术安全核查表。,5.,术中护理记录包括预防患者低体温措施、体位、电刀和止血带使用情况，完成术中观察巡视项目（手术时间小于,1,小时不填）。,6.,术毕巡回护士应如实记录手术患者基本生命体征、有无气管插管、留置引流管和带回的液体名称和量，以及出室时间等。入复苏室及回病房患者记录病人意识、皮肤、管道等相关内容。,手术患者术前评估与交接单,认真填写每一项，不得漏项。,字迹清晰，工整。,未做皮试就在皮试栏划斜杠。,符合哪项在相应栏内打,“,”,，,PICC,穿刺记录护理单书写内容及要求,PICC,穿刺记录护理单用于进行,PICC,导管置入术的患者状况、导管信息及手术过程如实记录。,PICC,穿刺记录的内容包括：患者的一般情况资料、导管置入日期、手术者及助手姓名、采用导管类型及规格、置管部位及血管的选择、导管置入长度、外露刻度和臂围的记录、导管穿刺方式的选择、预冲管液的选择及有无麻醉应用、穿刺次数、术中患者主诉以及包扎方式、交代穿刺后注意事项、术后,X,线片拍摄时间及导管尖端位置等其他需记录特殊情况。,如果,B,超辅助穿刺，应该记录静脉直径、皮下深度。,PICC,穿刺记录单反面粘贴导管及改良型塞丁格穿刺套件的条形码，存档备案，方便追踪调查。,约束告知书写内容及要求,对病人采取约束措施后，护士要加强对患者的观察，每,15,30,分钟观察一次受约束部位的血液循环，检查约束带松紧是否合适、约束患者的器具是否安全、约束措施是否恰当；每,2,小时定时松解一次，给予受约束的肢体运动。约束期间加强巡视及时了解并满足患者的生理、心理需求。,记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间。,应对策略,认真学习，领会规范,既减少书写时间又能确保证据的有效性,尽量规避记录中的风险,根据临床实际进行取舍,结束语,安全为先,减少书写,客观记录,证据留存,让我们携手共创美好未来,