腹腔镜联合胆道镜在保胆取石术中的临床应用.doc

腹腔镜联合胆道镜在保胆取石术中的临床应用
目的 胆囊结石在我国的发展率不断增加，已经成为一种常见病，多发病，据统计在我国人群中胆囊结石的患病率约为8﹪-11﹪,严重影响着我国人民的身体健康及生活质量。对胆囊结石的治疗一直倍受人们的关注，外科手术治疗胆囊结石已经被公认为是治疗胆囊结石的有效方法，随着外科技术的发展，应用腹腔镜行胆囊切除术现已成为了胆囊结石患者首选的治疗方式。但随着人们对胆囊结石疾病治疗的研究深入，张宝善研究发现，在胆汁排泄中胆囊起着胆汁浓缩及调节胆道压力的总要作用，胆囊切除术后，一部分患者会间断出现腹胀、腹泻等消化功能紊乱症状。同时还有研究发现，胆囊切除后，肠道内次级胆酸增加，最终可能导致肠道恶性肿瘤的发生。因此保胆取石越来越受人们的重视，特别是腹腔镜胆道镜联合保胆取石术。大量的临床研究发现，腹腔镜胆道镜联合保胆取石术术中可在直视下取净结石，术后规律应用利胆药物治疗，这样既保留了胆囊的正常功能，又使胆囊结石的复发率维持在2.7﹪-4.1﹪，明显提高了胆囊结石患者术后的生活质量。方法：选取我院2008年10月-2009年6月负荷保胆取石条件的80例胆囊结石患者分为2组，在腹腔镜辅助下经胆道镜保胆取石术40例（A组），传统胆道镜取石术40例（B组），比较2组手术时间、术后至出院时间及术后并发症发生情况。结果：两组手术时间、出院时间、并发症比较差异具有显著性意义（P＜0.05）。结论：在腹腔镜辅助下经胆道镜保胆取石术具有手术时间短、术后并发症少、恢复快等优良，具有临床推广价值。
材料与方法
1资料与方法：
1.1病例选择 选择我院2008年10月-2009年6月收治的超声检查核实为胆结石或合并胆囊息肉，符合保胆取石条件患者80例，其中单发结石44例，多发结石36例，结石直径最大3.0cm，合并胆囊息肉10例，息肉直径最大0.8cm,姜80例随机分为 组，A组40例，在腹腔镜辅助下经胆道精保胆取石术，其中男18例，女22例，年龄23-56岁，平均44.32岁：病史4周-9年：单发结石23例，多发结石17例。B组40例，传统经胆道镜取石术，其中男16例，女24例：年龄23-57岁，平均45.85岁，病史6周-年；单发结石21例，多发结石19例。两两组中合并高血压病11例.II型糖尿病6例。
1.2手术适应症1胆结石.胆囊息肉诊断明确息肉直径 1.0cm; 2行腹部超声脂餐试验证实胆囊收缩功能良好； 3无严重心.肺.肝肾疾病及凝血功能障碍病史； 4行MRCP检查除外合并肝内外胆管梗阻及畸形者； 5患者有保胆意愿。两组均符合手术适应症。
1.3手术禁忌证 1胆囊壁增厚＞0.4cm；胆囊萎缩、畸形；2.腹部CT示：胆囊病变合并肝门部淋巴结异常肿大者；3.3个月内曾患急性胆囊炎者；4.胆囊结石曾病发急性胰腺炎者；两组均无上述禁忌证。
1、腹腔镜内镜保胆术式和术式选择
目前腹腔镜保胆取石（息肉）术式 有腹腔镜辅助小切口保胆手术术式和完全腹腔镜保胆术式中又有普通腹腔镜保胆手术术式和经脐单孔腹腔镜保胆手术术式
1.1腹腔镜辅助小切口保胆取石 （息肉）术，手术时先在脐窝作10mm小切口作气腹，置穿刺套管再入腹腔镜。在腹腔镜辅助下找胆囊，确定腹壁切口位置，再作15mm小切口。将胆囊底提到腹壁切口切开胆囊内镜取石（息肉）。胆囊修复操作也在腹腔外进行。此术式手术切口小，操作方便快捷，胆汁不容易流入腹腔，镜下一旦发现肝胆位置过高，胆囊底不能在肋缘下腹壁切口提出可即转为完全腹腔镜保胆术。胆囊的形态及其与周围有无粘连都看的很清楚并可以即行粘连松解和防粘连处理 。此术式设计合理，操作容易，过程顺畅，费时短，优点较多，病人损伤也小，是越来越多医生的第一选择。但对那些胆囊底不游离或肝胆位置较高不能在肋缘下腹壁切口提出者不合适。另外将胆囊套拉到切口，持续牵拉，可能引起胆囊肌纤维的损伤断裂，对胆囊功能有一定影响。
1.2完全腹腔镜保胆取石 （息肉）术，本术式全部操作，包括粘连分离，胆囊切开，取石 ，修复，腹腔冲洗 ，铺巾防粘连物等 都在腹腔镜下进行，不需要将胆囊提到腹壁切口。所以 腹壁伤口微小，上腹部可伤口两个，每 个只有5mm。如果用微型器械一个伤口为2mm另一个为3mm脐窝切口隐蔽，长15mm。是腹腔镜和结石标本的出入通路。本术式手术伤口比上述术式更小，手术后数月几乎看到手术疤痕，美容效果好，适合对美容要求价高的人群。另外，本术式保胆手术适应范围更广，无论肝胆位置高低，即使胆囊底在肋缘上方不能提到腹壁者也可选用。但本术式对医生的腹腔镜技术要求较高，需有一定的镜下缝合和取石技术才能顺利施行。腹腔镜下切开胆囊取石过程，胆汁容易溢出污染腹腔，故切开胆囊前宜船厂，尽量将胆汁吸出并于取石前先将标本送入腹腔，取出标本后及时置入标本袋内，避免遗失腹腔。修复胆囊后需清洗腹腔吸净积液，胆囊壁伤口敷贴防粘连膜，手术费时梢长。
1.3统计学方法 应用SPSS PASW Statics18软件对数据进行统计学分析，应用t检验进行两组均数比较，P<0.05认为差异有统计学意义。
结果
1.手术及术后至出院时间
A组与B组术后至出院时间比较，差异显著（P<0.05）；A组与B组术后至出院时间比较，差异显著（P<0.05）。
2.术后并发症
两组均未出现胆瘘，A组并发切口感染2例，胆囊床损伤1例，术中应用胶原蛋白海绵填。B组并发切口感染4例，胆囊床损伤2例，经保守治疗后顺利康复。
讨 论
胆囊结石在我国是一种多发病、常见病，严重影响着我国人民的身体健康及生活质量。胆囊结石形成后，首先将造成消化系统功能紊乱，同时结石还刺激并损伤胆囊炎症急性发作，由于胆囊结石的发病机制复杂多样，这就限制了人们从根源预防结石的发生，因此对胆囊结石的治疗一直倍受人们的关注。对于胆囊结石的治疗，大多数学者认为胆囊切除术是治疗胆囊结石的最有效的办法，最初的外科手术方法对病人的伤小，而且患者术后恢复，成为了胆囊结石切除术，临床实践证明这样的手术方法对病人的同伤较大，术后恢复较慢，随着外科技术的发展，腹腔镜技术应用到临床当中，腹腔镜胆囊切除术，不仅创伤小，而且患者术后恢复快，成为了胆囊结石患者首先的治疗方式，但随着医疗技术的发展及胆囊生理机能研究的深入，胆囊切除术的弊端渐渐受到人们的关注。
首先胆囊作为胆道系统不可或缺的一部分，在胆汁的代谢过程中起到了重要的作用，另外胆囊还具有分泌及浓缩胆汁的功能，胆囊一旦被切除，奖有可能引起诸多不良并发症，例如：①胆囊切除术后患者出现腹泻、腹账等消化道不良症状；②胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，并发胆管结石的几率明显增高 ③胆囊切除术后，由于胆道系统压力改变，胆汁易返流入胃，造成食管炎及胃炎；④胆囊切除手术解剖胆囊三角区，术中损伤周围组织风险增大；⑤有临床研究表明，胆囊切除的患者患结肠癌的几率明显高于正常人；⑥术后一系列综合症状的发生，如：腹痛、腹胀、大便次数增加等，使患者术后的生活质量明显下降。
“内镜微创保胆取石术”是由张宝善教授首创的一种在保留胆囊的前提下治疗胆囊结石的新技术，该手术方法具有操作简单、安全性高、术后并发症少，受到广大患者及临床工作者的认可，但是也存在着一定的缺点，例如：①对于腹部脂肪较厚及胆囊窝较深的患者，由于胆囊位置较深，手术视野相对狭窄，只能扩大手术切口，从而对患者的创作也相应得增大，患者术后恢复较慢；②对于存在胆囊炎的患者，胆囊学与周围组织粘连，从而使胆囊提出困难，强行提出容易造成胆囊床的撕裂，增大了患者手术的风险；③取石无法全面细致观察胆囊是否存在胆漏。
针对传统保胆取石术的不足，我们尝试应用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，并且取得了良好的效果。其主要的优势表现在：①胆囊定位准确，把患者的创作降至了最低，在本临床对照研究中，结果显示：采用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，由于手术创作小，从而使术后患者切口感染率明显低于对照组。②手术过程更加简单、明了，在本临床对照研究中，结果显示：采用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石，手术时间较对照组明显缩短，且应用统计学方法进行分析显示差异显著（P<0.05）。③术中可通过腹腔镜在取石前对腹腔内情况进行全面探查，综合判断，确定最佳的手术方案。④避免了术后并发胆瘘及腹腔积液的可能。⑤缩短了患者术后恢复的时间，在本临床对照研究中，结果显示：采用腹腔镜进行保胆取石，患者住院时间明显缩短，且应用统计学方法进行分析显示差异显著（P<0.05）。
腹腔镜联合胆道镜保胆取石术中应注意事项：①控制气腹压力，特别是心肺功能较差的老年患者，尽量防止患者心脑血管等意外的发生。②胆道镜取石时应注意控制水流压力，避免将细小结石冲入胆囊颈管内。③术中尽量减少对胆囊的揉搓刺激，使术后患者的胆囊功能能够较快的恢复。④对于圈套的结石应先予以矿石，如强行将结石取出，容易导致胆囊粘膜损伤、出血。⑤仔细探查，杜绝遗漏结石。⑥取石过程中应尽量避免外溢胆汁污染腹腔及腹壁切口。