国立台湾大学档案应用申请书.doc

　　　國立臺灣大學檔案應用申請書　　　　申請書編號：
姓名
出生年月日
身份證字號
通訊地址
申請人：

地址：　　　　　　　　　　　　　　　

電話：（H）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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※ 代理人
※ （與申請人之關係）

地址：　　　　　　　　　　　　　　　

電話：（H）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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e-mail:　　　　　　　　　　　　　　　
※法人、團體、事務所或營業所名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
序號
檔號
檔案名稱或內容要旨
申請項目（可複選）
【閱覽、抄錄】　【複製】
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※序號　　　　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：□個人或關係人資料查詢　□學術研究　　□新聞刊物報導　　□業務參考
　　　　　□其他（請敘明目的）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

此致　　國立臺灣大學
表單編號:A602000-3-003B-01
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申請人簽章：　　　　　　　　　　　　代理人簽章：　　　　　　　申請日期：　　年　　月　　日　
填寫須知及收費標準：
一、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬於個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。
二、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。
三、申請機關檔案有檔案法第十八條所定情形之一者，本機關得予駁回。
四、閱覽、抄錄或複製檔案，不得有下列行為：
（一） 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。
（二） 拆散已裝訂完成之檔案。
（三） 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。
四、閱覽、抄錄檔案，每小時收取新臺幣二十元，不足二小時，以二小時計算。
五、檔案複製收費標準如下：

檔案複製收費標準表
檔案外觀型式
複製方式
複製格式
收費標準
(以新臺幣計價)
備　　註
紙張
影印機黑白複印
B4(含)尺寸以下
每張二元
紙張複製輸出如為彩色複印，以左列黑白複製收費標準五倍計價。
A3尺寸
每張三元
電子檔案

紙張黑白列印輸出

B4(含)尺寸以下
每張二元
１、 電子檔案係指圖像及文字影像檔。

A3尺寸
每張三元
電子郵件傳送
Tiff檔
換算成Ａ4頁數，每頁二元
２、 紙張列印輸出如為彩色列印，以左列黑白複製收費標準五倍計價。

電子媒體離線交付
３、電子媒體離線交付費用不含儲存媒體本身之費用。

表單編號:A602000-3-003B-01
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