1、慢性骨髓炎,杭州市红十字会医院,费骏,急性感染期未能彻底控制，反复发作,低毒性细菌感染,急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因,病理,致病菌：金葡菌为主,绝大部分为混合感染,链球菌,绿脓杆菌,变形杆菌,大肠杆菌,革兰氏阴性菌,坏死的松质骨：逐渐吸收，被新骨所替代,坏死的皮质骨：交界部分先吸收，再脱落成死骨,由于缺乏血供，死骨不会脱钙，比邻近的骨组织更致密,死骨脱落，四周完全游离，浸泡在脓液中，吸收非常慢，甚至停止,为使感染局限，周围骨逐渐致密、硬化，外周骨膜不断形成新骨成骨壳,骨壳上有多个孔道，经此排出脓液及死骨碎屑致体外,软组织损毁严重成瘢痕，窦道经久不愈，表皮深陷生长入窦道,长期的脓液刺激使窦
2、道口皮肤恶变成鳞癌,死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌残留，抵抗力下降 感染激发,静止阶段：无症状,肢体增粗变形，局部皮肤菲薄色暗、瘢痕,很小的破溃 经久不愈的溃疡,有窦道时，窦道口肉芽突起，流恶臭脓液,肌肉纤维化 关节挛缩,临床表现,急性感染发作：,疼痛：红、肿、热、压痛,体温 ，窦道口重新开放，排出脓液及死骨,死骨排出后，炎症渐消退,可以循环往复,体质 、抵抗力 急性发作,反复发作：,骨骼畸形，增粗，皮肤色素沉着，肌挛缩，关节畸形，窦道口皮肤癌变,因骨骺破坏 肢体短缩畸形,可有病理性骨折,X,线检查：,早期：,虫蛀状破坏，骨质疏松，逐渐钙化,骨膜掀起，骨膜反应（应与骨肿瘤鉴别）,死骨
3、完全孤立、周围有空隙、无骨小梁、浓白致密、边缘不规则,诊断,不难,有窦道或经常有死骨排出史，更易,X,线可以证实其有无，并了解其形态、数量、大小及部位，但需变化角度摄片,治疗,手术！,原则：清除死骨、炎性肉芽和消灭死腔,指征：有死骨,有死腔,有窦道,手术禁忌：,急性发作,大块死骨但包壳未充分形成,以抗生素治疗为主，最多切开排脓,手术方法：,术前准备：术前细菌培养加药敏,术前二周应用抗生素,手术必须解决问题：,清除病灶,消灭死腔,闭合窦道,1.,病灶清除：,是否彻底是术后窦道能否闭合的关键,开窗太小，死骨取不出,开窗太大，骨缺损，病理性骨折,不重要部位 整段切除,不可能清除彻底、疑有癌变 截肢,
4、2.,消灭死腔：,蝶形手术：死腔不大且浅者,肌瓣填塞：死腔大,闭式灌洗：小儿适用,庆大霉素珠链填塞加二期植骨,3.,闭合伤口：,应一期缝合,若周围软组织缺少，不能缝合，则行,Orr,氏手术：,伤口敞开，碘仿填塞，以达二期愈合,化脓性关节炎,致病菌：金葡菌,85%,白色葡萄球菌,肺炎球菌,肠道杆菌,病因,感染途径：（,1,）血源性,（,2,）直接蔓延,（,3,）开放性,（,4,）医源性,病变发展可分三阶段，但难以区分,1.,浆液性渗出性：,滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性渗出，含有大量白细胞,软骨面无破坏，可完全吸收，不留关节功能障碍,本期可逆,病理,2.,纤维素性渗出期：,渗出物混浊，量,wb
5、c,滑液中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋白 沉积于软骨面,白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质,修复后关节粘连，功能障碍,本期不可逆,3.,脓性渗出期：,炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软骨均破坏,渗出物脓性,修复后重度粘连，纤维性或骨性强直，重度关节障碍,本期不可逆,起病急骤，寒颤、高热，,T39,o,C,谵妄、惊厥、昏迷,疼痛与功能障碍迅速出现,浅表关节：红、肿、热、痛明显,深部关节：红、肿、热、痛不明显,往往拒查,临床表现,脓液 软组织，蜂窝织炎严重 皮肤，成为瘘管,全身症状及局部情况迅速缓解 慢性阶段,临床检查,1.,化验,wbc,中性,ESR,关节液可清，或混，或脓性,镜检：大量脓细胞,寒战
6、时：血培养,2.X,线表现：,关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽,骨质疏松：骨骼改变之第一现象,关节间隙进行性狭窄：软骨破坏,骨面毛糙、虫蛀状：软骨下骨质破坏,病灶周围骨质便白：骨质破坏,间隙消失、骨小梁通过：骨性强直,全身症状局部表现体征诊断,X,线作为诊断依据延误诊断,关节穿刺关节液检查早期诊断,关节液培养药敏确诊有效治疗,诊断,鉴别诊断：,关节结核,风湿性关节炎,类风关,创伤性关节炎,痛风,1.,抗生素治疗,早期足量全身有效应用,2.,关节腔注射抗生素：,每天一次 渐清，症状体征缓解,有效：继用,渐浊，症状体征加剧,无效：灌洗或引流,治疗,3,.,关节腔灌洗,:,适用于浅表大关节,每天,2000-3000ml,直至引流液清，培养（）,改持续吸引，至无引流液,4.,关节切开引流：适用于较深的大关节,方法同上,5.CPM,防止关节粘连，保留关节功能,急性炎症消退，（,3w,）作主动运动,无,CPM,时：石膏固定或皮牵，后锻炼，关节功能恢复不满意,6.,后遗症处理：,非功能性强直或脱位截骨或关节融合,人工膝关节置换应慎重,术前、术中、术后都必须使用抗生素,
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