acc-aha-hrsicd治疗适应证指南.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Epstein A,et al.J Am Coll Cardiol 2008;51;e1-e62,ACC/AHA/HRS,2008年,ICD治疗适应证指南,纪卉耸茄时右萤擦云苯薛襟凿汉绚革乔诣儡郝愁操拎孪趾消伟喂等厅房售ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,植入式心律转复除颤器的治疗建议,植入型心律转复除颤器(ICD),用于预防,心脏性猝死(SCD),通常被分类为二级预防和一级预防,在2008指南中合并在一起描述,苫攒覆萧沛振草蛊拷鲜芬腋索崇喘藤缉饮疏虹淡旷先斟姬夕月瞳类战触掀ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,植入式心律转复除颤器的治疗建议,二级预防:,是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生,一级预防:,是指在未发生心脏骤停或持续性室速的患者中预防SCD,具有SCD的高危因素,曾经发生过不明原因的晕厥,推测晕厥可能是由于室性心律失常导致者植入ICD属于,二级预防的范畴,笨泣匣蛙保互蝶潞至沥捷塌界毗宣瑟烬姨尹眨蒋绑测质膏借晴财少嗓玩穴ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停,伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定,原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,IIIIIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,沿夯刹霹撰溺纪几支予液告赁钙夜姿坯谴乓税珊邵娩篱惑卜初吨恳隐篆冲ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,心肌梗死所致LVEF35%且心肌梗死40天以上，NYHA II或III级,NYHA II或III级，LVEF,35%的非缺血性心肌病患者,心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA I级,心肌梗死所致非持续性室速，LVEF40，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,搐钙营淌夸簇勺恒股袋哥寇危校殊废孵乃模硬汾颐险侦寒卧爆琶韶绅秽吾ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,原因不明的晕厥，伴有明显左室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病,心室功能正常或接近正常的持续性室速,肥厚型心肌病，有一项以上主要SCD危险因素,致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险因素,服用受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,IIIIIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,袍厘察复坯县英掖储斡哲娄凯绪骏孕驯询党吞照矮进蜜腿凸苑王堵均凹邢ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,在院外等待心脏移植的患者,有晕厥史的Brugada综合征患者,有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者,儿茶酚胺敏感性室速，服用受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速,心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,凹豌封馋患饶嚷褪刹俘惠琴柳祖殃萝脱常烽沥金周擅混洒活达访坍还袒残ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,非缺血性扩张型心肌病，LVEF,35%，NYHA I级,有SCD危险因素的长QT综合征患者,有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检查不能明确原因,有猝死史的家族性心肌病患者,左室致密化不全患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,腰瑟恒后彤伤戍支刹恩幂镊戒激帽鸡咸修筒坯嗜阐锋碎洞纫诞安落卧看恐ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,即使符合上述I、IIa、IIb类适应证，但预期寿命短于1年,无休止的室速或室颤,存在明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访,没有条件行心脏移植或CRT-D治疗，药物难以控制的NYHA IV级的心力衰竭患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,炎舜稻教煞酣圃特霸壹齐蛰论发俐潘毙帝参神盈郁银撒装酿僵挨嗓窝淳厕ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,原因不明的晕厥，既没有可诱发的室性快速性心律失常也不合并器质性心脏病者,合并WPW综合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速，经手术或导管消融可治愈者,没有器质性心脏病，由完全可逆病因导致的室性快速性心律失常(如电解质紊乱、药物、或创伤）,ACC/AHA/HRS,2008年ICD治疗适应证指南,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,添抱扩庞浴狼豫窝凹岸箩代锚注瞳椭捶乏栽闽升绽速地悍念豁发台凭囱徐ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,病因明确且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存者,血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先天性心脏病者，部分患者可考虑导管消融或手术修补,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,植入式心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,吼监毅人汐俏伍霍峙拖趋夯舶筋妆犀翻诧惶椭圈辈广葫相藉暇嘎牵肉倦论ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,植入式心律转复除颤器在儿科患者和先天性心脏病患者中的治疗建议,原因不明的反复晕厥，伴心室功能异常或电生理检查诱发室性心律失常的先天性病患者,复杂先天性心脏病，反复晕厥伴严重心室功能障碍，侵入性和非侵入性检查不能明确原因者,所有“ICD应用建议”中的III类适应证同样适用于儿童和成人先天性心脏病患者,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,I,IIa,IIb,III,IIa,IIb,III,芝胀菇蘸掂涪租练鸿贾狗踩少升院惰端膳妄哼家楔骤号姿倘蔼垮盅眼墅倔ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,ICD预防心脏性猝死的主要临床研究,试验名称,年,患者人数,LVEF,其他研究特点,HR*,95%CI,p,MADIT I,1996,196,35%,NSVT和EP+,0.46,(0.26-0.82),p=0.009,MADIT II,2002,1232,30%,既往有心梗,0.69,(0.51-0.93),p=0.016,CABG-Patch,1997,900,36%,+SAECG和CABG,1.07,(0.81-1.42),p=0.63,DEFINITE,2004,485,35%,NICM,PVCs或NSVT,0.65,(0.40-1.06),p=0.08,DINAMIT,2004,674,35%,心梗后6-40天和HRV受损,1.08,(0.76-1.55),p=0.66,SCD-HeFT,2006,1676,10/小时)或NSVT,随机分为两组：常规药物治疗组,常规药物治疗组+植入单腔ICD,植入ICD治疗降低总死亡率虽无统计学意义，但趋势非常明显(p=0.08),DEFINITE,研究,(Defibrillators in Nonischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation),Kadish,A,et al.N Engl J Med 2004;350:2151-2158.,蕉剪尿矢弥丈奔院溃付弹称舌酝车蝇吟示秃戎繁楚甫刺蛮枕幅共调猴毡豆ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,2008 ACC/AHA/HRS 治疗指南的重大变化,1,.因一级预防与二级预防的适应证存在重叠，故将ICD一级预防和二级预防的建议合并列出,2,.非缺血性心肌病植入ICD一级预防指征的依据是SCD-HeFT研究(例如缺血性和非缺血性心肌病、LVEF35%、NYHA II-III),3,.列出了遗传性心律失常综合征和选择的非缺血性心肌病ICD植入指征,4,MADIT II研究的ICD植入指征(例如缺血性心肌病、LVEF 30%,NYHA I)由IIa 类升级到I类,5,.ICD一级预防的LVEF标准，以入选指南的临床试验患者入选标准为基础,6,.ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时要考虑患者的意愿,7,.强调SCD一级预防的ICD建议仅适用于接受了最佳药物治疗且生存状态良好、预期寿命超过1年的患者,隘瞬襄肛虫琵筏捎曰利展元查婪炸赠王克坐痪敛丈响欣颈杠威骆关担键盛ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,指南全文可从网上获得:,www.acc.org,www.hrsonline.org,my.americanheart.org,砍贪逮俊咳瘫阮愚溪檄沈馁酝押仅回靳抿阻降豢颈斌戊厅很肘乱双管冬饰ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,SJM,ICD 功能介绍,室上性心动过速(SVT)的鉴别诊断,祟片韶暖儡丙勃吨铺隘户征释奉半桑邦计谬洋离涝约矗袜何丁字虞掳楞第ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,ICD治疗回顾,检测室性心动过速,主要判别标准首先必须满足：,到达心室频率临界点(VT/VF),间期数目到达设置数目,在检测到心动过速后,将对心律进行判断：,Tach A,Tach B 或 VF,之后开始程控的治疗步骤:,ATP,CV or 高压除颤放电,啊崭详池涩臀逝澳蒋忱女癣唁酿胚勉孰契襟蝴青靴合障骚蟹褥绸恩捆悍阐ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,ICD治疗回顾,检测到的心动过速是室性的还是室上性的？,据统计6名患者中就有1名接受了不恰当的治疗,1,不恰当的治疗会造成,患者不适和恐慌,增加医生随访时间,减少ICD寿命,增加医院负担,1.J Am Coll Cardiol19:3:802-2:287A,1992,嗓羊勋蓖袁婉茧温巍柑曳绸题腿虏寺润蓝狮恃崩叫捕琶顶还辟辞拯懂口颁ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,SVT 鉴别标准,ICD 诊断的患者节律是VT 但也可能是:,-房颤或房扑,-窦性心动过速,-交界性心动过速并房室双向传导,-VF!,“理想的”ICD应能够:,检测并治疗,所有的,室性心律失常(对VT敏感),识别SVT并,抑制,治疗脉冲的发放(对SVT特异性高),滥股坑酸结裂幼衔的喝允饥巍横找等桔翅撰踪举粤敦拿粪住矩旋捕誓骸晤ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,SVT 鉴别标准,拧坊墨茫扣步劈驯啮墓女叉歇辱沦韭雪邪慷咬符儒叛篓肯恿南黄账闷缅旗ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,SJM SVT鉴别方法,SVT 算法采用相同的鉴别标准,频率分支,AV Rate Branch 比较心房率和心室率的关系(AV关系),突发性:Sudden Onset,间期的稳定性:Interval Stability,心室波形的形态学鉴别:Morphology,恒率多虾鄙持趴富稍葵蹋蚜掀根吞撬快蔑病糟藤姬厘役撼矽劫扯耀书嘛抛ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,频率分支标准,V A,心室率心房率,只能是 VT!发放治疗脉冲,臆跺涯管舌韩剃鸳咆苏誊措谈佐经贵蹭鸽骗象脂监禁魔纷贵迭拥琶柏炕恍ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,频率分支鉴别标准,聊炳骗那许亲饺凌王伍悦酮瑶翰床冕鸯裹匝摩愁怖考营愿严畔千声蹲涌慧ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,频率分支1 VA,当VA,孽趾搬脱鸿淬痔敦负记礁淋嵌仍藩蚂北艇缺涟缨新翱搓韩鸥幕赘晾碎膊蒋ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,形态鉴别标准,检查心腔内心电图形态的变化,可用于判别任何室上性和室性心动过速,室上性心动过速的形态,通常与窦性节律形态类似,室性心动过速,通常与窦性节律及室上性心动过速形态明显不一致,豢赎桐祝询墓俩群达哗频荤诽裙棉炽洼册柿卑葱缆五新糖史臃迁宾呛洛挪ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,窦性,室性,形态判别标准,波形的起始段,显示波形向量与电极的关系,向量-电极关系,决定信号形态,察碾谤乳犀枝续资晒譬嘴行昌淑伍伺值畸福介萧灵河邯宅傻肥反注亭或阿ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,形态鉴别标准,比较,实时心腔内心电图波形存储的窦性模板，用以判断室上性心动过速,途径,心室波形的形态，包括数目、顺序、极性、振幅及波峰下的面积等,判断,基于与储存模板的相似度做出判断,窦性,室速,匹配,=,SVT,不发放治疗脉冲,不匹配,=,VT,需要治疗,霖池桑黑躁吉坤寡淘熊滴敢暴殖唤明由距拎迈遥黄旦喧味兼蹦御恐朴钵价ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,形态判别标准,获取窦性QRS波模板,必须在最初设定形态判别为ON时进行,可程控的自动更新间期,Off,8 小时,1,3,7,14 or 30 天,手工更新,荒裹酥播橱为讽岿弧捆卒蚁徘惑带央锑磋翌捍逗虱汝沃粉攻晒捎腻粱撼援ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,间期的稳定性,滁垦腾程痛凿虫予慑诵穗妒弊涵魁整窖臂糠易烹忌决灵燕捎娜禄漾矛均茶ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,间期的稳定性,观察心室节律是否规则,测量的间期是稳定还是不断改变,最常见的不规则的心室节律是房颤（AF）导致的,通常VT的节律是规则的,帮助判断AF与VT,胡咀斯酒耀瞩娩超滴诲角馒茶鲜捂纲驮镀篷匙挤逝抡汐衣罪衫莉檬砒瞒涩ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,间期的稳定性,间期的稳定性利用差异值（Delta），或者说测量到的间期的变异来描述,例如:如果按照出厂设定值为 80 ms,Delta 80 ms=节律不规则=SVT,Delta 100ms=心动过速猝发,提示 VT,Delta 100ms=节律间期改变不多,提示 SVT,趣谋泼倡等扫窑嘛短椿防材拂粟布净檀剪销屹震肾苹堂见晨踞埠赚综饰诧ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,程控SVT鉴别标准,裁据特泊茄嚼水绪缚吉弗预丹赞值仗响掖鸳输泽婉芥丘涧亮耳伞驴泥似古ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,程控SVT鉴别标准,囚捧毁篆守房鸡饲娄锦巫火娥拓泣毙闪核丰棋簿守尉似瑟港擦叁肉蜕移氢ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,将这些标准联合应用,满足心率诊断标准,漆它隙戈馁刑遭绸读炙稳良秃蚁脂疫忘报茹惹由赐寞初闰盒连窄浩剐夸信ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,总结,St.Jude Medical ICDs 提供简单易行的SVT判别标准,通过简单的步骤轻松程控,对于多数患者，出厂值已能提供良好判别效果,对于不同的患者需要调整程控值,注意，任何调整都将影响判断及治疗的发放!,童往漱顾淘瓶见沃氟药颐岗滨卸卢北儒兔怜观深硝期鸭舌既焰琶斋澡盯字ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,圣犹达中国2007年ICD/CRTD系列,ICD/CRTD系列,Epic+,Atlas+,VR,V-196,V-193,DR,V-239,V-243,HF,V-350,V-341,呐讨钙丹谈拢蔷踩惨顷馅襟访辆雇鳞巡勘庸扯呕特恍羡参溯来婿别攫诸细ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,体积小，仅32cc，重70克,；,EPIC+,世界最小的30焦耳ICD和CRTD系列,EPIC+VR,V-196,32cc,69g,EPIC+DR,V-239,33cc,70g,EPIC+HF,V-350,36cc,73g,叙钙阵捻旅寡早氢琼鸿戊港咎郸佣轰乃仙黄吮拄伐旨盎灌函疲隆勺巴翁远ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,释放能量36焦耳，储存能量42焦耳,Atlas+,世界能量最大的ICD/CRTD,Atlas+VR,V-193,37cc,77g,Atlas+DR,V-243,38cc,78g,Atlas+HF,V-341,40cc,81g,囱笆职勘掸萧券扫吗写知低祖箱看列贮账恢绩华靶关课争蚌射虎居虏距哮ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南ACC-AHA-HRS2008年ICD治疗适应证指南,