HC3i-病历书写中的常见错误-中南大学湘雅二医院.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写中的常见错误,中南大学湘雅二医院 蒋云生,定 义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。,分 类,门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料,住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护,理记录，检查报告等,病案：归入病案室的病历,住院志：入院记录,再次或多次入院记录,24,小时内入出院记录,24,小时内入院死亡记录,病历的作用,实施诊疗、护理的原始资料；,医疗水平的评估依据；,再次患病的重要参考；,直接、生动的教学资料；,临床科研的重要资料；,医疗事故鉴定的法律依据。,病历书写的基本规定,客观、真实、准确、及时、完整,蓝黑、碳素墨水书写,字迹清晰，语句通顺，标点准确,入院、再入院记录，入院后,24h,内完成,24h,内入出院记录，出院后,24h,内完成,24h,内入院死亡记录，于患者死亡后,24h,完成,主诉的错误举例,1.,每到冬季出现上腹部隐痛,5,年，有时吐酸水，打嗝,2.,风心病,10,年，活动后心悸气促,1,年，下肢浮肿,3,月,3.,胸闷痛,2,天，咳嗽咯痰一周,1.,语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。,2.“,有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。,3.,多项主诉，应按出现的先后排列。,改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征,+,持续时间,现病史中的常见错误举例,主诉：间歇性上腹隐痛,5,年，呕血,3,小时。,现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。,1.,主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。,2.,起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。,3.,诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。,4.,起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。,现病史主要症状特点,患者,5,年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“,gastric ulcer”,并做“,BR”,结果,Hb,为,100g/L,。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,系统描述不详是最普遍的错误,1.,疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。,2.,性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段,10-20,分钟，半小时不等。,3.,有无放射，放射部位。,4.,缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。,5.,伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。,6.,病情描述不连续，时间，转折无交代。,5,年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作”,每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。,7.,伴随症状：,出血是否伴头昏，乏力，出冷,汗，反映病情轻重。,8.,病情的发展与演变：,加重，减轻，止血，,后来继续出血。,诊治经过,9.,就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。,10.,所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“”,括出。,11.,症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判,断多少毫升，如为血块约多少克。,12.,应用中文描写，通用缩语，如,Hb,，无正式,译名的症状，体征，病名可用外文书写等。,13.,一般情况：,包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。,既往史错误举例,患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。,改 错：,1.,传染病根据病人现患“消化道出血”，应,特别提示“否认”肝炎，结核等。,2.,输血史应记录输血时间，次数，血量。,3.,药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。,个人史错误举例,曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。,1.,疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。,2.,烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。,改 错：,体 查 记 录,T 37.5,R 21,次,/,分，,BP100/60mmHg,，,P 90,次,/,分，发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状腺无肿大。,1.T,、,P,、,R,、,BP,应有固定顺序。,2.,皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血,是重要的阴性体征，不能一带而过。,3.,头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。,4.,体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，,不能先描写胸再返回至颈部。,改 错：,（二）,24,小时出入院记录,姓名 彭,XX,年龄,36,岁,性别 男 职业 农民,入院日期,2005.3.7.8:30Am,出院日期,2005.3.8.4:40Pm,主诉：腹胀纳差间歇,8,年，呕血黑便,3,天,现病史：腹胀纳差间歇,8,年,住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚,11,时病情急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约,400ml,，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好时坏，今上午,10,时病情加剧，家属要求出院。,1.,24,小时入出院记录，不能“出入院”表示。,2.,入院与出院时间应,24h,以内，超过,24h,不属该范围。,3.,住院经过太简短，应包括：,入院时病人情况；,入院诊断；,做过何种检查，主要结论是什么？,用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。,4.,出院时病情程度，生命征。,5.,出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。,改 错：,再入院记录,第四次入院记录,1.,姓名 张,XX,性别 女 其他见第一次入院记录,2.,主诉：因活动后心悸气促,10,年，加重伴下肢浮,肿,1,月于,2005,年,7,月,5,日第四次入院。,3.,现病史：患者于,1995,年,5,月因发热关节痛第一次住本院，诊为风湿热，,98,年因活动后气促第二次住院诊为风心病，第,3,次因受凉咳嗽发热，再度出现心悸气促于,2002,年,5,月入住本院。本次上述症状加重，并出现双下肢浮肿而第四次入院。,1.,一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等,会出现变化。,2.,主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下,肢浮肿,1,月”，于,2005,年,7,月第四次入院前面有交代，可省略。,3.,各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后病情尚稳定，因感冒而上述症状又复出现”。,4.,本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。,改 错：,病程记录常见错误,首次病程记录错误举例,2005,年,3,月,5,日,患者因间歇性发热,4,月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑,Fou,，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。,记录者：张,XX,改 错：,1.,首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。,2.,诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点,3.,病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗,4.“,记录者”改为“医师签名”,日常病程记录错误举例,病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午,10,时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体,700ml,，送生化及常规检查，结果,LDH 185U/L,蛋白,5g/L,，糖,50mg/L,，细胞总数,25700,个,/L,，白细胞占,240,个,/L,，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。,张,XX,改 错：,1.,病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现,2.,胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应,3.,实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析,4.,作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由,上级医师查房记录错误举例,今天陈,XX,副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。,张,XX,改 错：,上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。,抢 救 记 录,上午,9,时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救,30,分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，,9,：,35Am,死亡。,张,XX,改错：抢救记录属病情记录的单独内容,1.,病情变化情况,2.,抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果,3.,参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录,谢谢,