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1、 建设工程施工现场消防安全管理 建设单位： 施工单位： 监理单位： 建档时间: 年 月 日 施工现场消防安全管理组织机构 消防安全责任人姓名(法定代表人或主要负责人) 职务 联系电话 是否经过 专门消防培训 （是）
2、否） （是）（否） 消防安全管理人姓名 职务 联系电话 （是）（否） （是）（否） （是）（否） （是）（否） 其他专兼职 消防管理人员 姓名 职务 联系电话 （是）（否） （是）（否） （是）（否） （是）（否） 其他需要说明的情况 消防安全责任人、管理人备案表 单位名称（公章）： 填表时间： 年 月 日 消防安全责任人 职 务 照 片 性 别 年
3、龄 移动电话 身份证号码 消防安全管理人 职 务 照 片 性 别 年 龄 移动电话 身份证号码 消防安全联系人 职 务 照 片 照 片 性 别 年 龄 照 片 片 移动电话 身份证号码 监理单位联系人 职 务 照
4、 片 性 别 年 龄 移动电话 身份证号码 填表说明： 1、表中“消防安全责任人”指施工单位的法定代表人或非法人单位主要负责人；“消防安全管理人”指施工单位消防安全工作的分管领导和单位消防安全工作归口职能部门的负责人； 2、此表作为施工现场消防安全管理档案的一项重要内容，将由消防机构统一备案保管，各单位必须如实填报，并由消防安全责任人签字后上报消防机构； 3、表中填报情况如有变更，施工单位需主动到消防机构申请重新填报。 填表人（签字）： 消防安全责任人（签字）： 义务消防队员名单 姓名
5、 性别 年龄 文化程度 入队时间 此项提供： 聘任现场消防安全管理人员的文件 （复印件）
6、 消防安全管理制度审批记录 消防安全管理制度 消防安全教育与培训制度 （无） （已公布） （未公布） 可燃及易燃易爆危险品管理制度 （无） （已公布） （未公布） 用火、用电、用气管理制度 （无） （已公布） （未公布） 消防安全检查制度 （无） （已公布） （未公布） 应急预案演练制度 （无） （已公布） （未公布） 制订人意见 根据《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720—2011）技术规范要求，针对施工现场可能导致火灾发生的施工作业及其他活动，特制订消防安全管理制度暨上述内容予以公布。 制 订
7、人： 年 月 日 监理单位意见 监理单位人员： 年 月 日 消防 安全 管理人意见 消防安全管理人： 年 月 日 消防
8、 安全 责任人意见 消防安全责任人： 年 月 日 此处施工单位提供，监理单位监督确认： （复印件） 消防安全教育与培训制度 可燃及易燃易爆危险品管理制度 用火、用电、用气管理制度 消防安全检查制度 应急预案演练制度 防火技术方案审批记录 防火技术方案 是否编制了施工现场重大火灾危险源的辨识 （是） （否） 是否编制了防火技术措施
9、 （是） （否） 是否编制了临时消防设施、临时疏散设施的配备 （是） （否） 是否编制了临时消防设施和消防警示标示布置图 （是） （否） 制订人意见 依据《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720—2011）技术规范要求，通过技术措施实现防火目的，特编制防火技术方案暨上述内容。 制 订 人： 年 月 日 监理单位意见 监理单位人员：
10、 年 月 日 消防 安全 管理人意见 消防安全管理人： 年 月 日 消防 安全 责任人意见 消防安全责任人： 年 月 日 施工现场重大火灾危险源情况(逐个危险源填制) 重大火灾危险
11、源名称 所在位置 面积（M2） 与周边建筑物的间距（M） 确立危险源部位的原因 防火标志的设立情况 责任人 消防安全管理措施 工程名称 施工单位 申请用火单位 用火班组 用火部位 用火作业级别及种类（用火、气焊、电焊等） 用火作业起止时间 由 年 月 日 时 分起 由 年 月 日 时 分止 用火原因，防火的主要安全措施和配备的消防器材： 看火人员（签字）：
12、 申请人（签字）： 年 月 日 审批意见： 审批人（签字）： 年 月 日 用火作业审批表 此处施工单位提供，监理单位监督确认： 施工现场防火技术措施 施工现场防火技术措施是指施工人员在具有火灾危险的场所进行施工作业或实施具有火灾危险的工序时，在“人、机、料、环、法”等方面应采取的防火技术措施。 临时消防设施、临时疏散设
13、施配备情况 灭火器 配备位置 类型 数量 最小灭火级别 消防水源 临时消防给水管网管径 敷设线路 给水工作压力（MPa） 消防水池、水泵、消火栓位置 消火栓数量 应急照明灯具 类型 数量 安装位置 在建工程永久性消防设施临时投入使用的安排及说明 灭火及应急疏散预案 参考样板（正面） 部 位 总指挥 组 织 机 构 灭火行动组 通讯联络组 疏散引导组 安全防护救护组 报警和接警处置程序 应急疏散的组织程序和措施 扑救初
14、期火灾的程序和措施 通讯联络、安全防护救护的程序和措施 参考样板（反面） 制订人 意见 依据《建设工程施工现场消防安全技术规范》（GB 50720—2011）技术规范要求，在此编制XX施工现场灭火及应急疏散预案。 制 订 人： 年 月 日 监理单位意见 监理单位人员：
15、 年 月 日 消防 安全 管理人 意见 消防安全管理人： 年 月 日 消防 安全 责任人 意见 消防安全责任人： 年 月 日 此项提供： 施工现场消防安全教育和培训记录 消防安全教育和培训应包括下列内容： 1、施工现
16、场消防安全管理制度、防火技术方案、灭火及应急疏散预案的主要内容。 2、施工现场临时消防设施的性能及使用、维护方法。 3、扑灭初起火灾及自救逃生的知识和技能。 4、报警、接警的程序和方法。 施工现场消防安全技术交底记录 年 月 日 施工现场消防安全技术交底记录 施工过程中可能发生火灾的部位或环节 施
17、工过程应采取的防火措施及应配备的临时消防设施 初起火灾的扑救方法及注意事项 逃生方法及路线 此项提供： 施工现场消防设备、设施、器材验收记录 消防设施台帐 设施名称 型 号 设备数量 购置时间 更换时间 增减数量
18、 消防器材台帐 器材名称 型 号 器材数量 购置时间 更换时间 增减数量
19、 此项提供施工现场消防安全检查记录 内容包括： 1、消防安全日巡查记录 2、施工现场周消防安全检查记录 3、施工现场月
20、检查记录 4、施工现场消防安全会议记录 4、消防安全问题或隐患整改通知单、问题或隐患整改回复单、问题或隐患整改复查记录 消防安全日巡查记录 巡查时间 发现隐患 整改措施 巡查人（签名） 备注
21、 （装订成册） 施工现场周消防安全检查记录 参考样板 年 月 日 施工现场 消防安全 检查记录 可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实 （无） （是） （否） 动火作业的防火措施是否落实 （无） （是） （否） 用火、用电、用气是否存在违章操作 （无） （是） （否） 电、气焊及保温
22、防水施工是否执行操作规程 （无） （是） （否） 临时消防设施是否完好有效 （无） （是） （否） 临时消防车道及临时疏散设施是否畅通 （无） （是） （否） 发现隐患及整改措施 监理人员（签字）： 消防安全管理人（签字）： 施工现场月检查记录 工程名称 检查时间 年 月 日 检查人员 存在问题及隐患： 整改措施： 整改责任人（签字）：
23、 消防安全员（签字）： 年 月 日 复查意见： 复查人员（签字）： 项目负责人（签字）：
24、 年 月 日 施工现场消防安全会议记录 编号： 时 间 年 月 日 时 主持人及职务 参加人员 地 点 记录人 会议（活动）内容： 参会人员（签字）： 此项由施工单位及监理单位共同提供 内容包括： 施工现场总平面布置图 施工单位资质证明文件（复印件） 监理单位资质证明文件（复印件） 公安机关消防机构出具的此工程消防设计审核合格意见（包括消防设计备案抽查的工程） 电焊、气焊、电工等特种作业人员 相应资格证明（复印件） 施工现场火灾事故记录及火灾事故调查、 处理报告 施工现场消防工作考评和奖惩记录
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