医学辅助用药处方点评初探专题.ppt

大标题,字体：微软雅黑,52pt,颜色：,R0 G0 B0,小标题,字体：微软雅黑,28pt,颜色：,R0 G0 B0,网址,字体：,Arial 12pt,颜色：,R255 G255 B255,核心理念,中文字体：微软雅黑,10.5pt,英文字体：,Arial 10pt,颜色：,R127 G127 B127,公司全称,中文字体：微软雅黑,11pt,英文字体：,Arial 8pt,颜色：,R127 G127 B127,分割线,粗细：,0.75,磅,颜色：,R11 G49 B143,北大医疗鲁中医院,PKUCare Luzhong Hospital,北大医疗集团，依托北京大学医学部，致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKU HealthCare Group,supported by Peking University Health Science Center,commits to be the most influential healthcare group of China.,单击此处编辑母版标题样式,大标题,中文字体：微软雅黑,32pt,英文字体：,Arial 32pt,颜色：,R0 G0 B0,小标题,中文字体：微软雅黑,20pt,英文字体：,Arial 20pt,颜色：,R0 G0 B0,说明文字,中文字体：微软雅黑,14pt,英文字体：,Arial 14pt,颜色：,R0 G0 B0,公司全称,中文字体：微软雅黑,9.5pt,英文字体：,Arial 9pt,颜色：,R255 G255 B255,分割线,粗细：,0.75,磅,颜色：,R11 G49 B143,北大医疗鲁中医院,PKUCare Luzhong Hospital,谢谢,字体：微软雅黑,36pt,颜色：,R11 G49 B143,网址,字体：,Arial 14pt,颜色：,R11 G49 B143,地址,中文字体：微软雅黑,10pt,英文字体：,Arial 9pt,颜色：,R0 G0 B0,核心理念,中文字体：微软雅黑,8pt,英文字体：,Arial 8pt,颜色：,R127 G127 B127,公司全称,中文字体：微软雅黑,10pt,英文字体：,Arial 8pt,颜色：,R0 G0 B0,分割线,粗细：,0.75,磅,颜色：,R11 G49 B143,山东省淄博市临淄区太公路,65,号，,255400,No,65 Tai Gong Road,Lizi District,Zibo Shandong,，,255400,Tel:[phone] Fax:[phone],北大医疗集团，依托北京大学医学部，致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKU HealthCare Group,supported by Peking University Health Science Center,commits to be the most influential healthcare group of China.,北大医疗鲁中医院,PKUCare Luzhong Hospital,辅助用药处方点评初探,目录,辅助用药点评启动的背景,一,辅助用药点评初步探讨,二,点评实例,三,成效、困惑与期待,四,一、辅助用药点评启动的背景,（一）国办发（,2015,）,7,号,（二）医保管理、药占比控制,.,。,二一五年七月三十日,二、辅助用药点评初步探讨,美国国立医学图书馆,pubMed,的,Mesh,：,辅助用药是指有助于增加主要治疗药物的作用或有助于疾病、功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。,辅助用药国内没有统一定义,专家意见：,辅助用药是既非对因又非对症的药物，该类药物通常用于预防和辅助治疗相关疾病、功能紊乱，或提高免疫力。临床常用于肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。,（一）关于辅助用药的界定,是既非对因又非对症的药物，,是一类有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，在疾病治疗中可以适当补充人体必需物质，降低主治药物的不良反应，提高患者免疫力，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病的辅助治疗。,辅助用药,专家调查,-,辅助药物的界定,您认为以下哪些因素是界定辅助用药的主要因素,选项,调查人数,百分率,%,A.,按在某种疾病的治疗地位，治疗疗效是否确切,41,82%,B.,是否指南推荐为一线或二线药物,41,82%,C.,药理作用机制不明确或药物化学结构不明确,39,78%,D.,不属于对因治疗或对症治疗的药物,31,62%,E.,指南中写明为辅助用药,21,42%,F.,说明书中写明为辅助用药,19,38%,G.,其它,8,16%,专家调查,肯定为辅助药物的前,20,种药品,序号,肯定为辅助用药,人数,百分比,1,骨瓜提取物注射液,43,86%,2,注射用鹿瓜多肽,41,82%,3,注射用脑蛋白水解物,41,82%,4,注射用核糖核酸,II,39,78%,5,瓜蒌皮注射液,38,76%,6,注射用复合辅酶,38,76%,7,注射用肝水解肽,37,74%,8,小牛血清去蛋白注射液,36,72%,9,注射用红花黄色素,36,72%,10,谷红注射液,35,70%,11,脾氨肽口服冻干粉,35,70%,12,注射用香菇多糖,35,70%,13,鸦胆子油乳注射液,35,70%,14,胸腺五肽,35,70%,15,单唾液酸四己糖神经节苷脂,34,68%,16,小牛血去蛋白提取物,34,68%,17,转化糖电解质注射液,34,68%,18,参芪扶正注射液,34,68%,19,脑苷肌肽注射液,33,66%,20,氨基酸制剂,33,66%,表,1,消耗金额排名在前的药品,名称,注射用泮托拉唑钠,奥拉西坦注射液,0.9%,氯化钠注射液,银杏叶提取物注射液,注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,马来酸桂哌齐特注射液,注射用培美曲塞二钠,异甘草酸镁注射液,注射用头孢西丁钠,康莱特注射液,注射用头孢曲松钠,(,罗氏芬,),注射用环磷腺苷葡胺,注射用香菇多糖,名称,奥拉西坦注射液,银杏叶提取物注射液,注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠,异甘草酸镁注射液,康莱特注射液,注射用血塞通,(,冻干,),注射用香菇多糖,表,2,消耗金额排名在前的,辅助,药品,表,3,确定点评的辅助用药及,重点,品种,2015,年,8,月，开展临床合理用药专项整治活动,临床药师对辅助治疗药物及重点监测品种进行医嘱点评,首先从医嘱中监测品种的适应症、用法用量、疗程、禁忌、不良反应入手，点评其合理性,平均每月点评病历达,600-800,余份,（二）辅助用药点评初步开展,1,、,处方管理办法,（部长令,53,号）,2,、,医院处方点评管理规范（试行）,（卫医管发,2010 28,号）,3,、药品说明书、诊疗指南等,（三）点评依据,适应症不适宜,遴选的药品不适宜,给药途径不适宜,用法、用量不适宜,联合用药不适宜,重复用药,其他用药不适宜情况,（三）评价标准,适应症不适宜：,是指处方药品与临床诊断不符,示例：,奥拉西坦注射液用于“高血压,3,级、透明隔囊肿”患者；,注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂用于“慢性失眠、抑郁状态、骨质疏松”患者,（三）标准解析,遴选的药品不适宜：,药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下人群：,妊娠期或哺乳期妇女；,儿童或婴幼儿,老年患者,肝肾功能异常者,有此类药物或其中成分过敏史或严重不良反应者,处于特殊生理状态或患有特殊疾病者,标准解析,示例：,依达拉奉注射液用于,80,岁患者；,依达拉奉注射液用于肾功能严重损害患者；,奥拉西坦注射液用于肾功能严重损害患者,标准解析,给药途径不适宜：,处方药品给药途径与说明书要求不符。,示例,复方氨基酸（,15,）双肽（,2,）注射液选择非中心静脉途径给药,标准解析,用法、用量不适宜：,选用溶媒：溶媒与说明书要求不符；,单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；,给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日剂量超出允许范围；,输注速率：速度过快或过慢；,使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用；,特殊人群：需调整用法用量而未作调整的。,标准解析,示例：,奥拉西坦注射液,1g,qd,给药；,依达拉奉注射液,30mg,qd,给药；,依达拉奉注射液选用,5%,葡萄糖注射液做溶媒；,奥拉西坦注射液连续用药,21,天；依达拉奉注射液,连续用药,14,天；,轻度肾损害患者需减量而选用常用量的,标准解析,联合用药不适宜：,两种药物配伍使用时，可出现浑浊、成点、产生气体、变色等现象,药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；,联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。,示例：,依达拉奉注射液与头孢唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素同时给药的,标准解析,重复用药：,两种药品的成分相同或同一类物质；,两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；,两种药品成分相似，为同一类物质。,两种药品含有的成分相同或为同一类物质；,复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；,复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。,标准解析,其他用药不适宜情况：,无法归类于上述几种用药不适宜情况的，均归为此类。,标准解析,三、点评实例,适应症：,用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。,用法用量：,一次,30mg,，每日,2,次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，,30,分钟内滴完，一个疗程为,14,天以内。尽可能在发病后,24,小时内开始给药。,禁忌：,重度肾功能衰竭的患者,(,有致肾功能衰竭加重的可能,),1,、依达拉奉注射液,注意事项：,轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。,肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能）。,心脏疾病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴有肾功能不全）。,高龄患者慎用（已有多例死亡病例的报道）。,实例一,存在的问题：,适应症不适宜,：说明书要求用于改善急性脑梗塞所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。该患者诊断“多处皮肤烧伤,II-III 20%”,。,用法、用量不适宜,：,溶媒选择不适宜：说明书要求用适量生理盐水稀释。该患者用,5%,葡萄糖做溶媒；,给药频次不适宜：说明书要求,30mg bid,，该患者用法为,30mg,qd,；,疗程不适宜：说明书单个疗程为,14,天，该患者连续用药,20,天。,实例二,存在的问题：,用法用量不适宜：,给药频次不适宜：说明书要求,30mg bid,，该患者用法,30mg,qd,。,疗程不适宜：说明书要求单个疗程为,14,天，该患者连续用药,18,天。,遴选的药品不适宜：,禁忌症用药：重度肾功能衰竭患者禁用，该患者肌酐,589.8umol/L,，为慢性肾功能衰竭尿毒症期，应禁用该药。,高龄用药：说明书中提示高龄患者（,80,岁）慎用，可能出现急性肾功能不全或肾功能衰竭，该患者年龄为,80,岁，且肾功能差，建议禁用。,适应症：,本品提供的氨基酸是肠外营养治疗的组成部分，适用于不能口服或经肠道补给营养，以及通过这些途径补充营养不能满足需要的患者，尤其适用于中度至重度分解代谢状况的患者。,用法用量：,静脉输注。因本品渗透压高于,800mosm/L,，应从中心静脉输注。本品没有,2,周以上的使用经验。,禁忌症：,先天性氨基酸代谢缺陷，肝功能衰竭及肾功能衰竭。,2,、复方氨基酸（,15,）双肽（,2,）注射液,实例一,存在的问题：,用法、用量不适宜：,给药途径不适宜：说明书提示因渗透压较高，要求中心静脉输注，实际为外周静脉途径给药。,疗程不适宜：说明书提示缺乏,2,周以上使用经验，实际连续用药时间较长。,用药建议：,复方氨基酸（,15,）双肽（,2,）注射液药物经济学评价,从药物经济学的角度分析：,本品,640,元,/,瓶，药品标志（非基药 特类,/,限病种、限重度创伤），输注费用,640,元,/,日，平均住院费用,6350,元,/,人次，报销范畴小、报销比例低，患者经济负担重，且对科室的药占比及基药金额比影响较大，建议选择其他的氨基酸制剂。,从给药途径的简便性分析：,本品需中心静脉途径给药，用药前需行深静脉置管，置管费用,1600,元,/,次，增加了患者的经济负担，同时仅因辅助用药为患者行,PICC,不妥，建议遴选其他外周途径给药的氨基酸制剂。,从药物制剂的处方因素分析：,本品中双肽是指以甘氨酰,-,谷氨酰胺和甘氨酰,-,酪氨酸,2,种双肽的形式存在的,18,种氨基酸。特点就是含有对胃肠道粘膜具有修复保护作用的谷氨酰胺，特别适用于需要全胃肠外营养支持的胃肠道手术和危重症患者，降低病人肠粘膜通透性预防细菌移位引起的肠源性感染。,500ml,含氨基酸,/,双肽,67g,，相当于复方氨基酸,18AA-,（乐凡命）,250ml*2,瓶,+,丙氨酰谷氨酰胺,100ml,，价格是,26.70*2+162.00=215.00,元。确需使用，建议选用复方氨基酸,18AA-,（乐凡命）,250ml*2,瓶,+,丙氨酰谷氨酰胺（力太）,100ml,，经济安全。,实例二,存在的问题：,遴选的药品不适宜：,禁忌症用药：恶性肿瘤晚期患者、肝肾功能衰竭，为说明书所示禁忌症类型。,用药建议：,肠外营养治疗的适应症及禁忌症；,根据,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,（,2004,版），肠外营养的禁忌证包括：,胃肠功能正常、适应肠内营养或,5,天内可恢复胃肠功能者；,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人；,需急诊手术、术前不可能实施营养支持者；,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,该患者属于“不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人”，实施肠外营养支持治疗不合理,。,适应症：,慢性病毒性肝炎和急性药物性肝损害，改善肝功能异常。,禁忌症：,严重低钾血症、高钠血症、心力衰竭、肾功能衰竭和未能控制的重度高血压患者禁用。,3,、异甘草酸镁注射液,实例一,存在的问题：,遴选的药品不适宜：,禁忌症用药：,严重低钾血症,、未能控制的重度高血压患者禁用。该患者,10,月,22,日查血钾：,2.65mmol/L,，血压：,193/117mmHg,，,10,月,23,日开始用药，用药时机是否适宜,？,经过补钾治疗，控制血压，,10,月,24,日查血钾：,3.25mmol/L,，血压,150/80mmHg,，逐渐得到控制。,问题分析：,禁忌症成因：甘草酸类制剂的肾上腺激素样副作用,甘草酸经酶水解或肠内菌转化的方式生成甘草次酸，甘草次酸与去氧皮质酮具有相似的化学结构，因而具有去氧皮质酮样作用（去氧皮质酮为盐皮质激素，具有类醛固酮的作用）,;,甘草次酸与盐皮质激素受体结合又可形成醛固酮样作用，由于醛固酮样作用增强，从而影响水、电解质代谢，促进了水钠潴留，排钾作用增强，因而引起血钾降低、血压升高及浮肿等许多不良反应。,严重低钾血症、高血压患者应用后，易加重原发疾病。,4,、注射用泮托拉唑钠,适应症,：,十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜病变、复合性溃疡等引起的急性上消化道出血。,用法用量,：,静脉滴注。一次,1,瓶（,40mg,），每日,1,2,次。每次用,0.9%,氯化钠注射液,100ml,溶解后，,1,小时内滴丸。本品不宜用上述之外的液体配制，配制液,pH,应不小于,9,。,实例一,存在的问题：,用法、用量不适宜：,给药频次不适宜：说明书中要求每日给药,1,2,次，此医嘱给药为,q6h,。,用药建议：,上消化道出血中,PPI,的应用：,根据,内科学,（第八版），非曲张静脉出血的治疗：,抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在,pH,6.0,时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在,pH,5.0,的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内,pH,具有止血作用，常用,PPI,或,H,2,受体拮抗剂，大出血时应用前者，并静脉途径给药。,上消化道出血中,PPI,的应用：,根据,急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识,（,2015,年）：,有效的抑酸治疗使胃内,pH,6,，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施,埃索美拉唑是,PPI,中起效较快的药物。使用方法：急性大出血时，埃索美拉唑,80mg,静脉推注，以,8mg/h,的速度持续静脉滴注或泵入。常规治疗时，埃索美拉唑,40mg q12h,静滴。但其对泮托拉唑的用法未作明确规定。,查询万方、,CNKI,等数据库，上消化道出血常见,40mg q12h,用法，未有,40mg q6h,用法相关报道。,结合上述参考书籍及文献，判断泮托拉唑,40mg q6h,给药频次不适宜，且推荐该患者选用埃索美拉唑。,实例二,存在的问题：,用法、用量不适宜：,给药频次不适宜：说明书中要求每日给药,1,2,次，此医嘱给药为,q8h,。,用药建议：,糜烂性胃炎患者,PPI,的应用；,糜烂性胃炎即急性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变，在胃镜下见胃粘膜糜烂和出血。,根据,内科学,（第八版），常用抑酸药物及胃粘膜保护剂促进胃粘膜修复和止血，推荐的剂量如下：,该患者实际用药为,40mg q8h,，与说明书及,内科学,不符。,药品,治疗剂量,维持剂量,泮托拉唑,40mg qd,20mg qd,四、成效、困惑与期待,（一）,成效,经过几个月的点评与反馈，部分药物的规范使用得到改善，全院药占比指标得到控制。原计划半年的专项整治活动，经院办公会讨论决定将作为,2016,年药事管理工作的重点，继续开展。期待对控制医疗费用的过快增长发挥协同作用。,全院药占比,前,5,位辅助药品消耗金额比例下降,单品种消耗量下降,（二）困惑,1,、辅助用药品种界定不明确、标准 不 统一、缺少政策、市场促销。,2,、药品说明书修订不及时，与诊疗指南及专家共识内容要求不统一。,3,、临床药师队伍不够壮大，人员与承担的工作任务不匹配。,4,、共享信息资源少，药师临床知识所限,都将制约辅助用药点评的进一步推进！,（三）期待,1,、同抗菌药物管理一样，国家制定辅助用药品种参考目录、指导意见与管控指标，强化辅助用药评价的可实施性。,2,、在国家推行单病种付费的进程中，对治疗方案进行药物经济学评价得到重视，将会使辅助用药的使用得到控制。,3,、在推行三明医改确定的“三个回归”目标（公立医院回归到公益性质、医生回归到看病的角色、药品回归到治病的功能）中，使药品回归到治病的功能上，广大药师责无旁贷。,探讨辅助用药处方点评，药师任重而道远！,谢谢！,