鼻息肉与哮喘的关系ppt课件.ppt

鼻息肉与哮喘的关系鼻息肉与哮喘的关系武汉大学人民医院陶泽璋鼻息肉的分类鼻息肉的分类嗜酸粒细胞性嗜酸粒细胞性嗜酸粒细胞性嗜酸粒细胞性(变应性变应性变应性变应性)和嗜中性粒细胞性和嗜中性粒细胞性和嗜中性粒细胞性和嗜中性粒细胞性(感染性感染性感染性感染性)(也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性也有学者在上述分类基础上加上肥大细胞性)单发性和多发性单发性和多发性单发性和多发性单发性和多发性局部性和全身性局部性和全身性局部性和全身性局部性和全身性(根据是否合并全呼吸道疾病根据是否合并全呼吸道疾病根据是否合并全呼吸道疾病根据是否合并全呼吸道疾病)这些分类在一定程度上对不同类型的鼻息肉作出了区这些分类在一定程度上对不同类型的鼻息肉作出了区这些分类在一定程度上对不同类型的鼻息肉作出了区这些分类在一定程度上对不同类型的鼻息肉作出了区分，但没有指出其本质的区别分，但没有指出其本质的区别分，但没有指出其本质的区别分，但没有指出其本质的区别 临床研究已发现：有一类鼻息肉比较特殊，具有双临床研究已发现：有一类鼻息肉比较特殊，具有双临床研究已发现：有一类鼻息肉比较特殊，具有双临床研究已发现：有一类鼻息肉比较特殊，具有双侧性、多发性和弥漫性的特点，术后复发率相当高，侧性、多发性和弥漫性的特点，术后复发率相当高，侧性、多发性和弥漫性的特点，术后复发率相当高，侧性、多发性和弥漫性的特点，术后复发率相当高，近些年来将这类鼻息肉称之为近些年来将这类鼻息肉称之为近些年来将这类鼻息肉称之为近些年来将这类鼻息肉称之为鼻息肉病鼻息肉病鼻息肉病鼻息肉病，以区别于，以区别于，以区别于，以区别于一般一般一般一般鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉 鼻息肉病鼻息肉病有如下特点有如下特点vv鼻阻、涕多伴嗅觉减退鼻阻、涕多伴嗅觉减退鼻阻、涕多伴嗅觉减退鼻阻、涕多伴嗅觉减退vv息肉为多发性，多为双侧伴粘膜水肿，息肉与水肿粘膜息肉为多发性，多为双侧伴粘膜水肿，息肉与水肿粘膜息肉为多发性，多为双侧伴粘膜水肿，息肉与水肿粘膜息肉为多发性，多为双侧伴粘膜水肿，息肉与水肿粘膜界限不清界限不清界限不清界限不清vv手术切除后易复发手术切除后易复发手术切除后易复发手术切除后易复发,息肉组织中含大量嗜酸粒细胞息肉组织中含大量嗜酸粒细胞息肉组织中含大量嗜酸粒细胞息肉组织中含大量嗜酸粒细胞vv应用糖皮质激素有效应用糖皮质激素有效应用糖皮质激素有效应用糖皮质激素有效vv常并发其它疾病，如哮喘、不动纤毛综合症、囊性纤维常并发其它疾病，如哮喘、不动纤毛综合症、囊性纤维常并发其它疾病，如哮喘、不动纤毛综合症、囊性纤维常并发其它疾病，如哮喘、不动纤毛综合症、囊性纤维症、变应性真菌性鼻窦炎、阿斯匹林特异反应性等症、变应性真菌性鼻窦炎、阿斯匹林特异反应性等症、变应性真菌性鼻窦炎、阿斯匹林特异反应性等症、变应性真菌性鼻窦炎、阿斯匹林特异反应性等 鼻息肉病鼻息肉病鼻息肉鼻息肉 历史回顾历史回顾历史回顾历史回顾 Voltolini(1871)Voltolini(1871)最早注意到鼻息肉与哮喘的关系最早注意到鼻息肉与哮喘的关系最早注意到鼻息肉与哮喘的关系最早注意到鼻息肉与哮喘的关系 Vanderveer(1920)Vanderveer(1920)报告鼻息肉手术可加重哮喘症状，随报告鼻息肉手术可加重哮喘症状，随报告鼻息肉手术可加重哮喘症状，随报告鼻息肉手术可加重哮喘症状，随即引起人们对二者关系的重视即引起人们对二者关系的重视即引起人们对二者关系的重视即引起人们对二者关系的重视 19501950年，年，年，年，WeilleWeille首次提出，内源性哮喘和鼻息肉是首次提出，内源性哮喘和鼻息肉是首次提出，内源性哮喘和鼻息肉是首次提出，内源性哮喘和鼻息肉是由某种变应性病毒引起由某种变应性病毒引起由某种变应性病毒引起由某种变应性病毒引起 近期文献报道，鼻息肉病人中比一般人群更易发生近期文献报道，鼻息肉病人中比一般人群更易发生非特异性气道高反应性（非特异性气道高反应性（BHRBHR）或哮喘，即使在那）或哮喘，即使在那些没有哮喘临床表现的鼻息肉患者也发现有些没有哮喘临床表现的鼻息肉患者也发现有BHR BHR vv随着内镜鼻窦手术（随着内镜鼻窦手术（ESSESS）的广泛开展和哮喘研究的不）的广泛开展和哮喘研究的不断深入，耳鼻喉科医师和呼吸内科医师更加关注鼻息断深入，耳鼻喉科医师和呼吸内科医师更加关注鼻息肉与哮喘的关系肉与哮喘的关系vv研究显示，针对鼻息肉的非特异性治疗（如抗生素和研究显示，针对鼻息肉的非特异性治疗（如抗生素和减充血剂）能减轻哮喘症状减充血剂）能减轻哮喘症状 vv临床医师试图通过临床医师试图通过ESSESS治疗鼻息肉来控制哮喘发生的频治疗鼻息肉来控制哮喘发生的频率和减轻哮喘的临床症状率和减轻哮喘的临床症状 研究现状vv临床观察通过内镜鼻窦手术治疗鼻息肉后哮喘的症状临床观察通过内镜鼻窦手术治疗鼻息肉后哮喘的症状确实得到了控制（确实得到了控制（KlossckKlossck等等19981998）vvNishiokaNishioka等报道等报道ESSESS可以明显改善哮喘症状，明显减可以明显改善哮喘症状，明显减少类固醇药物的用药剂量少类固醇药物的用药剂量 但是很难通过对肺功能的客观测量来说明其改善效果但是很难通过对肺功能的客观测量来说明其改善效果 NechamaNechama等等(2002)(2002)对对3434例哮喘伴有鼻息肉的患者施行例哮喘伴有鼻息肉的患者施行了了ESSESS，结果显示术后鼻腔通气及鼻腔鼻窦状况均得到，结果显示术后鼻腔通气及鼻腔鼻窦状况均得到了明显改善。对其中了明显改善。对其中1313例进行了术前术后主客观评价例进行了术前术后主客观评价 结果显示，术前术后的哮喘状态改变没有统计学差异，结果显示，术前术后的哮喘状态改变没有统计学差异，仅仅7 7例有轻微的改善，而另例有轻微的改善，而另6 6例术后哮喘症状反而加重。例术后哮喘症状反而加重。但所有患者由于鼻腔通气得到改善而生活质量得到明显但所有患者由于鼻腔通气得到改善而生活质量得到明显提高提高 我们所观察的我们所观察的1212例病人中，例病人中，7 7例术后哮喘症状明显例术后哮喘症状明显减轻且哮喘发作频率减少，减轻且哮喘发作频率减少，3 3例哮喘症状无改变，例哮喘症状无改变，2 2例术后症状加重例术后症状加重 例例1 1 女女5353岁岁 术后加重术后加重(鼻部和哮喘鼻部和哮喘)病例病例2 2 男男5252岁岁 术后效果佳术后效果佳vv为什么对鼻息肉的治疗通常只能改善哮喘患者的呼吸为什么对鼻息肉的治疗通常只能改善哮喘患者的呼吸困难症状，而对喘息和咳嗽无效困难症状，而对喘息和咳嗽无效?对此有一种解释，对此有一种解释，认为降低上气道阻力能减轻呼吸困难的症状，但对下认为降低上气道阻力能减轻呼吸困难的症状，但对下气道的炎症并没有作用气道的炎症并没有作用vv 部分鼻息肉患者的皮肤点刺试验阴性，但却更容易发部分鼻息肉患者的皮肤点刺试验阴性，但却更容易发展成重症哮喘。在这些患者中大部分都需要大剂量的展成重症哮喘。在这些患者中大部分都需要大剂量的吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素,甚至口服糖皮质激素才能控制哮甚至口服糖皮质激素才能控制哮喘喘 鼻息肉与哮喘相关性的研究方法鼻息肉与哮喘相关性的研究方法鼻息肉与哮喘相关性的研究方法鼻息肉与哮喘相关性的研究方法vv鼻息肉与哮喘相互作用的动物模型尚未建立，直接研究鼻息肉与哮喘相互作用的动物模型尚未建立，直接研究两者的关系尚有困难两者的关系尚有困难vv 统计鼻息肉中的哮喘患病率和哮喘病人中的鼻息肉患病统计鼻息肉中的哮喘患病率和哮喘病人中的鼻息肉患病率率,然后与正常自然人群对照而得出其差异然后与正常自然人群对照而得出其差异vv通过治疗鼻息肉而观察哮喘的控制情况，即药物或手术通过治疗鼻息肉而观察哮喘的控制情况，即药物或手术治疗前后某些主、客观指标的变化来反映治疗前后某些主、客观指标的变化来反映两者的关系两者的关系 MccuskerMccusker等成功建立了变应性鼻炎与上、下气道等成功建立了变应性鼻炎与上、下气道关系研究的小鼠模型，该模型对建立鼻息肉与哮喘关系研究的小鼠模型，该模型对建立鼻息肉与哮喘关系研究的动物模型有一定的指导意义关系研究的动物模型有一定的指导意义 鼻息肉发生气道高反应鼻息肉发生气道高反应和哮喘的机理和哮喘的机理 鼻鼻-心肺反射心肺反射 18701870年年KratschnerKratschner通过动物实验证明，通过动物实验证明，鼻粘膜受到化学气体的刺激，可引起窒息、支鼻粘膜受到化学气体的刺激，可引起窒息、支气管平滑肌收缩、心动过缓和血压改变，称为气管平滑肌收缩、心动过缓和血压改变，称为鼻鼻-心肺反射。麻醉鼻腔三叉神经可阻止这一反心肺反射。麻醉鼻腔三叉神经可阻止这一反射射 哮喘产生区哮喘产生区 19901990年年AdamsAdams提出鼻中隔存有提出鼻中隔存有“哮喘产生区哮喘产生区”，认为变应性鼻炎的发生提示已存，认为变应性鼻炎的发生提示已存在发生哮喘的危险因素在发生哮喘的危险因素 关于鼻息肉引起关于鼻息肉引起BHRBHR和哮喘的确切机理尚不十和哮喘的确切机理尚不十分清楚，但以下几个现象和事实给了我们一些提分清楚，但以下几个现象和事实给了我们一些提示示 解剖生理的连结解剖生理的连结解剖生理的连结解剖生理的连结 气道泛指鼻、咽、喉、气管和支气管。鼻腔为上气气道泛指鼻、咽、喉、气管和支气管。鼻腔为上气道，在解剖生理上与支气管和肺有密切的联系。鼻腔道，在解剖生理上与支气管和肺有密切的联系。鼻腔没有平滑肌，但腺体、血管和神经的分布比下呼吸道没有平滑肌，但腺体、血管和神经的分布比下呼吸道丰富，鼻腔含有丰富的血管系统，静脉窦在下鼻甲等丰富，鼻腔含有丰富的血管系统，静脉窦在下鼻甲等部位构成的海绵体起着相当于支气管平滑肌的作用，部位构成的海绵体起着相当于支气管平滑肌的作用，形成调节鼻腔通畅与阻塞的关卡，对下呼吸道生理功形成调节鼻腔通畅与阻塞的关卡，对下呼吸道生理功能起到保护作用能起到保护作用 鼻腔阻力约占气道总阻力的鼻腔阻力约占气道总阻力的5052%5052%，鼻阻力除了，鼻阻力除了使下呼吸道免受干冷空气、有害气体和粉尘的刺激使下呼吸道免受干冷空气、有害气体和粉尘的刺激外，同时也有助于胸腔负压的形成，使吸气时肺泡外，同时也有助于胸腔负压的形成，使吸气时肺泡膨胀，表面活性面积增加，增加气体的交换量，使膨胀，表面活性面积增加，增加气体的交换量，使气体交换有充分的时间气体交换有充分的时间 一方面由于鼻腔特殊的滤过和清除功能保护了下呼一方面由于鼻腔特殊的滤过和清除功能保护了下呼吸道，另一方面鼻腔在单位面积上接受抗原攻击的吸道，另一方面鼻腔在单位面积上接受抗原攻击的数量和强度比下呼吸道大的多，所以临床上变应性数量和强度比下呼吸道大的多，所以临床上变应性鼻炎的发病率比哮喘高鼻炎的发病率比哮喘高 鼻息肉和支气管哮喘都鼻息肉和支气管哮喘都是嗜酸细胞浸润为主的呼是嗜酸细胞浸润为主的呼吸道炎症反应。两者的组吸道炎症反应。两者的组织病理学改变是相似的织病理学改变是相似的 免疫与变态反应的连结 遗传因素的连结遗传因素的连结遗传因素的连结遗传因素的连结 变应性鼻炎和哮喘的发生都与遗传因素有关，受非变应性鼻炎和哮喘的发生都与遗传因素有关，受非特异性总特异性总IgEIgE基因、抗原特异性基因、抗原特异性IgEIgE基因以及决定变基因以及决定变应性鼻炎和应性鼻炎和/或哮喘的特异性基因的控制，两病的或哮喘的特异性基因的控制，两病的相关性与遗传基因的关系非常密切。我们的临床观相关性与遗传基因的关系非常密切。我们的临床观察显示伴有哮喘的鼻息肉患者几乎都伴有变应性鼻察显示伴有哮喘的鼻息肉患者几乎都伴有变应性鼻炎炎 治疗连结治疗连结 鼻息肉和哮喘的治疗有很多相似之处，如糖皮质激鼻息肉和哮喘的治疗有很多相似之处，如糖皮质激素局部和全身应用以及抗组织胺药物的治疗都能控素局部和全身应用以及抗组织胺药物的治疗都能控制症状。另外脱敏治疗也都是针对两病的病因疗法制症状。另外脱敏治疗也都是针对两病的病因疗法 哮喘伴发鼻息肉的治疗哮喘伴发鼻息肉的治疗vv由于哮喘患者的鼻由于哮喘患者的鼻息息肉控制不佳会使哮喘发病频率明显肉控制不佳会使哮喘发病频率明显增加且会使哮喘恶化，因此必须采取积极有效的治疗措增加且会使哮喘恶化，因此必须采取积极有效的治疗措施施vv哮喘伴发鼻息肉的治疗原则上应上、下气道同时治疗，哮喘伴发鼻息肉的治疗原则上应上、下气道同时治疗，不可顾此失彼不可顾此失彼vv对于鼻息肉应采取综合治疗措施。综合治疗包括药物的综合治疗和药物对于鼻息肉应采取综合治疗措施。综合治疗包括药物的综合治疗和药物+手术手术的综合治疗的综合治疗vv当鼻肉较小且鼻窦炎症状不重时可先应用药物综合治疗，包括短期全身应用当鼻肉较小且鼻窦炎症状不重时可先应用药物综合治疗，包括短期全身应用糖皮质激素，必要时应用抗生素和抗组胺药物糖皮质激素，必要时应用抗生素和抗组胺药物当息肉较大影响鼻腔通气，或鼻窦炎症较重时可采当息肉较大影响鼻腔通气，或鼻窦炎症较重时可采用药物用药物+手术的综合治疗方案，包括全身应用糖皮质手术的综合治疗方案，包括全身应用糖皮质激素一周后再行激素一周后再行ESSESS，术后继续应用糖皮质激素一，术后继续应用糖皮质激素一周，然后改用局部应用持续周，然后改用局部应用持续2 2月月在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应，另在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应，另一类则无反应，而无反应患者一类则无反应，而无反应患者PC20PC20和和FEV1FEV1值更低，值更低，针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗应定期随访终身治疗应定期随访终身治疗 在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应，另在鼻息肉中一类对局部糖皮质激素治疗有反应，另一类则无反应，而无反应患者一类则无反应，而无反应患者PC20PC20和和FEV1FEV1值更低，值更低，针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗针对其鼻息肉通常需要采取手术治疗 定期随访定期随访 终身治疗终身治疗 Anti IgEAnti-IgE?Antibiotics?DoxycyclineIL-5ECPEotaxinIgEAnti IL-5Anti-IL-5?Corticosteroids?Anti-LTs?Anti-fungalAnti-CCR3?Tacrolimus?Future therapies in nasal polyposis现象和问题现象和问题vv伴有哮喘的鼻息肉几乎都伴有变应性鼻炎，这间伴有哮喘的鼻息肉几乎都伴有变应性鼻炎，这间接提示哮喘的发生还是与变应性鼻炎有关接提示哮喘的发生还是与变应性鼻炎有关vv但为什么有的伴有变应性鼻炎的鼻息肉又没有伴但为什么有的伴有变应性鼻炎的鼻息肉又没有伴发哮喘呢？这部分病人是否存在气道高反应性？发哮喘呢？这部分病人是否存在气道高反应性？时间时间?vv为什么有的病人切除鼻息肉后哮喘可以改善，为什么有的病人切除鼻息肉后哮喘可以改善，而有的病人不能改善而有的病人不能改善,有的病人甚至加重有的病人甚至加重vv为什么一部分哮喘患者根本就没有鼻部的症为什么一部分哮喘患者根本就没有鼻部的症状？这部分病人鼻腔鼻窦的客观检查是否就状？这部分病人鼻腔鼻窦的客观检查是否就完全正常完全正常ENT ENT 医生遇到鼻息肉的病人医生遇到鼻息肉的病人what should we dowhat should we do询问病史询问病史 有无哮喘有无哮喘客观检查客观检查 气道高反应性气道高反应性指导病人就诊呼吸内科指导病人就诊呼吸内科内科医师遇到哮喘的病人内科医师遇到哮喘的病人内科医师遇到哮喘的病人内科医师遇到哮喘的病人What should we doWhat should we do询问病史询问病史询问病史询问病史 鼻堵、脓涕、喷嚏鼻堵、脓涕、喷嚏鼻堵、脓涕、喷嚏鼻堵、脓涕、喷嚏内镜内镜内镜内镜 、鼻窦、鼻窦、鼻窦、鼻窦CT CT 检查检查检查检查有无鼻窦炎、鼻息肉有无鼻窦炎、鼻息肉有无鼻窦炎、鼻息肉有无鼻窦炎、鼻息肉vv鼻息肉与哮喘的相关性已是客观存在的事实鼻息肉与哮喘的相关性已是客观存在的事实,研究研究两病相关的机理无疑对进一步认识哮喘的病因学和两病相关的机理无疑对进一步认识哮喘的病因学和提高防治两种疾病的总体水平具有重要意义提高防治两种疾病的总体水平具有重要意义 v多学科协作多学科协作 多中心研究多中心研究 (变应性鼻炎与哮喘变应性鼻炎与哮喘 鼻窦炎与哮喘鼻窦炎与哮喘 鼻息肉与哮喘鼻息肉与哮喘)结束语谢谢