一例MDR鲍曼感染病例抗感染分析.pptx

一例MDR鲍曼感染病例抗感染分析石棉县人民医院药剂科刘学森2017.07 病史介绍u患者老年男性，因患者老年男性，因“饮酒后意识改变饮酒后意识改变1+1+天天”入院；入院；头颅头颅CTCT提示右侧额顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔提示右侧额顶部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，后转入上级医院治疗（具体治疗方案不详）出血，后转入上级医院治疗（具体治疗方案不详），于，于2 2月月1313日再次转入我院继续治疗；日再次转入我院继续治疗；u目前患者行气管切开建立人工气道；电解质及酸目前患者行气管切开建立人工气道；电解质及酸碱失衡；入院碱失衡；入院 两次痰培养提示广泛耐药的鲍曼不两次痰培养提示广泛耐药的鲍曼不动杆菌查两次超敏动杆菌，查两次超敏C反应蛋白均升高反应蛋白均升高（300mg/L 208mg/L）；）；辅助检查辅助检查呼吸道分泌物非发酵菌培养阳性治与不治的思考无人工气道无感染表现：非发酵菌等多种病原体 有感染表现：同时培养出肠杆菌科和非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或纯非发酵菌无感染表现：非发酵菌有感染表现：同时培养出肠杆菌科和非发酵菌有感染表现：纯肠杆菌科或纯非发酵菌有人工气道难以判断，选用敏感杀菌剂诊断性治疗考虑定值或污染先治疗肠杆菌科针对性治疗定值（考虑拔管）全覆盖治疗针对性治疗抗MDRAB的药物选择MDRAB抗菌药物的选择？u抗鲍曼不动杆菌的治疗药物？1、舒巴坦或含舒巴坦的舒巴坦或含舒巴坦的内酰胺复方制内酰胺复方制剂。舒谱深、氨苄西林舒巴坦、舒巴剂。舒谱深、氨苄西林舒巴坦、舒巴坦单用；我国鲍曼不动杆菌对哌拉西坦单用；我国鲍曼不动杆菌对哌拉西林他坐吧坦耐药率高；林他坐吧坦耐药率高；2、碳青霉烯类。泰能、美罗培南、碳青霉烯类。泰能、美罗培南3、多粘菌素类、多粘菌素类4、四环素类。米诺环素、四环素类。米诺环素5、四环素衍生物。替加环素、四环素衍生物。替加环素6、氨基糖苷类、氨基糖苷类7、其他。如利福平、喹诺酮类可作为联、其他。如利福平、喹诺酮类可作为联合用药的选择。合用药的选择。MDRAB抗菌药物的选择？u抗鲍曼不动杆菌的治疗药物？1、舒巴坦或含舒巴坦的、舒巴坦或含舒巴坦的内酰胺复方内酰胺复方制剂。舒谱深、氨苄西林舒巴坦、舒制剂。舒谱深、氨苄西林舒巴坦、舒巴坦单用；我国鲍曼不动杆菌对哌拉巴坦单用；我国鲍曼不动杆菌对哌拉西林他坐吧坦耐药率高；西林他坐吧坦耐药率高；2、碳青霉烯类。泰能、美罗培南、碳青霉烯类。泰能、美罗培南 3、多粘菌素类、多粘菌素类 4、四环素类。米诺环素、四环素类。米诺环素 5、四环素衍生物。替加环素、四环素衍生物。替加环素6、氨基糖苷类、氨基糖苷类7、其他。如利福平、喹诺酮类可作为、其他。如利福平、喹诺酮类可作为联合用药的选择。联合用药的选择。抗鲍曼不动杆菌的重点药物u舒巴坦n国内缺乏替加环素和多粘菌素情况下的较国内缺乏替加环素和多粘菌素情况下的较好选择；好选择；n在治疗多重耐药的非发酵菌感染，不宜单在治疗多重耐药的非发酵菌感染，不宜单用；联合使用可起到明显的协同作用；用；联合使用可起到明显的协同作用；n使用剂量一般需超过说明书规定使用剂量；使用剂量一般需超过说明书规定使用剂量；抗鲍曼不动杆菌的重点药物u多粘菌素n针对针对MDR/XDR非发酵菌进行广泛的体外联合试验，非发酵菌进行广泛的体外联合试验，提示结果良好；提示结果良好；n异质性性耐药，解决方案：相对高剂量、联合异质性性耐药，解决方案：相对高剂量、联合n针对针对XDRAB多粘菌素多粘菌素E+舒巴坦优于替加环素舒巴坦优于替加环素 抗鲍曼不动杆菌的重点药物u替加环素nMDR/XDR鲍曼治疗的体外药敏及体内疗效研究鲍曼治疗的体外药敏及体内疗效研究结果有争议；结果有争议；n危重患者需联合其他抗非发酵菌药物；危重患者需联合其他抗非发酵菌药物；n血药浓度低，易产生耐药；血药浓度低，易产生耐药；MDRAB抗菌药物的选择？u鲍曼不动杆菌的耐药类型？MDRAB 指对下列五种抗菌药物中的三种及以上耐药。抗假单胞头孢类、碳青霉烯类、内酰胺加酶抑制剂、氟喹诺酮类、氨基糖苷类XDRAB 仅对1-2种抗菌药物敏感（替加环素或多粘菌素）PDRAB 对所有抗菌药物耐药MDRAB的治疗原则根据药敏选择两种或三种抗菌药物联合治疗联合的方案以头孢哌酮舒巴坦为基础以多粘菌素E为基础以替加环素为基础体外药敏提示耐药能否使用？体外药敏提示耐药，能否使用？体外药敏与疗效的关系u耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRECRE）的抗菌药物选择）的抗菌药物选择碳青霉烯类 多粘菌素替加环素磷霉素头孢吡肟？体外药敏与疗效的关系u耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRECRE）的抗菌药物选择）的抗菌药物选择美罗培南三种给药剂量对CRE的药动学曲线两个条件：1、给予高剂量，延长单次输注时间2、美罗培南对CRE的MIC8ug/mlMIC8ug/mlMDRAB的治疗原则根据药敏选择两种或三种抗菌药物联合治疗联合的方案以头孢哌酮舒巴坦为基础以多粘菌素E为基础以替加环素为基础体外药敏提示耐药能否使用？体外药敏提示耐药，能否使用？碳青霉烯耐药的MDRAB能否选择高剂量碳青霉烯类药物治疗？大部分CRAB亚胺培南MIC32ug/ml治疗PDR/XDR鲍曼感染药物的超说明书用法u延长单次给药的时间，使时间依赖性抗生素延长单次给药的时间，使时间依赖性抗生素TMIC的时间的时间尽量延长尽量延长PK/PD靶值：疗效最大化所需要的靶值：疗效最大化所需要的%TMICn青霉素类青霉素类50%n头孢菌素类头孢菌素类60-70%n碳青霉烯类碳青霉烯类40%40-50%临床疗效可达到临床疗效可达到85%以上以上 60-70%最佳的细菌学疗效最佳的细菌学疗效增加给药的剂量增加给药的剂量增加给药的次数增加给药的次数延长静脉滴注的时间延长静脉滴注的时间治疗PDR/XDR鲍曼感染药物的超说明书用法u舒巴坦的超剂量使用舒巴坦的超剂量使用n肾功能正常，舒巴坦的每日剂量不超过肾功能正常，舒巴坦的每日剂量不超过4g4g治疗PDR/XDR鲍曼感染药物的超说明书用法u舒巴坦的超剂量使用舒巴坦的超剂量使用n在在MDRABMDRAB的治疗中，舒巴坦每日的治疗中，舒巴坦每日4g4g的剂量不能满足治疗需求的剂量不能满足治疗需求治疗PDR/XDR鲍曼感染药物的超说明书用法u舒巴坦的超剂量使用舒巴坦的超剂量使用n在在MDRABMDRAB的治疗中，舒巴坦每日的治疗中，舒巴坦每日4g4g的剂量不能满足治疗需求的剂量不能满足治疗需求对MDRAB舒巴坦的剂量一般要求每日6-8g，最大剂量12g/日治疗方案的讨论n使用的方案：使用的方案：舒普深舒普深3g q8h+阿米卡星阿米卡星0.6g 嘱患者自购替加环素嘱患者自购替加环素 n可能更优的方案：可能更优的方案：多粘菌素多粘菌素+替加环素替加环素 多粘菌素多粘菌素+舒普深舒普深3g q6h+舒巴坦舒巴坦2-4g 头孢哌酮舒巴坦（1：1）3g q6h (头孢哌酮6g 舒巴坦6g)非发酵菌定值 VS 感染致病性宿主衰竭MRSA铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌不动杆菌只感染极度衰竭的病人，病死率在8-12%之间定值与感染永远的争论n临床表现临床表现n宿主炎症反应宿主炎症反应n病史、既往用药史病史、既往用药史n高危因素高危因素n病原学证据病原学证据脑外科术后感染，真正的致病菌是什么？脑脊液涂片染色：革兰氏阳性菌脑脊液涂片染色：革兰氏阳性菌培养：鲍曼不动杆菌培养：鲍曼不动杆菌鲍曼属于球杆菌，易发生染色误差创伤后鲍曼感染（不常见）创伤后鲍曼感染（不常见）治疗：替加环素治疗：替加环素+头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦 2.133.284.145.13参与会诊鲍曼感染病例 2.133.284.145.13 2.133.284.145.13 2.133.284.145.13请多指教