关于痛风.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,【,病因和发病机制,】,痛风的生化标志,:,高尿酸血症,.,高尿酸血症,超过饱和度,析出结晶,造成痛风组织学改变,:,关节炎,痛风石,肾病等,.,尿酸是嘌呤代谢的最终产物,主要由细胞代谢的核酸,其他嘌呤类化合物及食物中嘌呤经酶的作用分解而来,.,内源性尿酸占,80%,外源性占,20%;,内源性嘌呤代谢障碍比外源性更重要,.,嘌呤代谢反馈调节及尿酸合成途径,E1:磷酸核糖焦磷酸 酰胺移换酶,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,PRPP,合成酶,黄嘌呤氧化酶,一、原发性痛风,(,一,),尿酸排出减少,约占,80%-90,。阳性家族史,多基因遗传,.,肾小管分泌减少，肾小球滤过减少，肾小管再吸收增加,尿酸盐结晶均可降低尿酸盐的排泄。,(,二,),尿酸生成过多,性连锁遗传,酶的缺陷,.10%.,尿酸生,成增多,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖合成酶活性增高,磷酸核糖焦磷酸酰转移酶浓度活性增高,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏,黄嘌呤氧化酶活性增加,尿酸盐,结晶,白细胞,中性粒细胞,单核细胞,白三烯,B4,糖蛋白,白介素,1,关节疼痛是尿酸盐结晶沉积引起的炎症反应,炎症反应,疼痛,【,临床表现,】,一、无症状期,血尿酸持续性或波动性增高,男性,绝经后女性,:,大于,420mol,L,绝经前女性,:,大于,350mol,L,数年或更长,或终身无症状,随年龄增长痛风的比率增加,二、急性关节炎期,急性关节炎常是痛风的首发症状。,起病急骤，半夜因剧痛而惊醒,红肿热痛。最常见足拇趾及第一跖趾关节，其他易受累部位依次为踝、膝、腕、指、肘等关节。始单关节，后多关节。,自限性,1-2,天,数周,脱屑,搔痒,.,发热、血沉快、白细胞增高,秋水仙碱有效,.,关节液白细胞内或痛风石活检有尿酸盐结晶,.,诱因：如饱餐、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、外伤、穿紧鞋、劳累、受冷、感染等。,三,、,痛风石及慢性关节炎期,痛风石为本期的特征性表现,急性关节炎反复发作成为慢性关节炎,痛风石可发生任何关节。黄白色、大小不一的赘生物，初起质软，渐硬如石，表皮菲薄而破溃成瘘管，关节僵硬畸形或侵蚀骨质乃至骨折。,以骨质缺损为中心的关节肿胀僵硬畸形,痛风石破溃,豆渣样白色物质排出,痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关,四、肾病变,(,一,),痛风肾病,90%-100%,有肾损害,尿酸盐结晶沉积,:,肾髓质,锥体白色针状物,慢性间质性肾炎,:,周围白细胞和巨噬细胞浸润,临床表现,:,间歇性蛋白尿,持续性蛋白尿,肾功能损害,:,肾小管,以后肾小球,.,(,二,),尿酸性尿路结石,尿酸结石,泥沙样结石,无症状,或肾绞痛,血尿,尿路梗阻,:,易合并感染,肾盂炎,积脓或肾周围炎,感染,梗阻加速结石增长及肾实质损害,五、高尿酸血症与代谢综合征,高尿酸血症合并肥胖,冠心病,血脂异常,糖耐量减低,2,型糖尿病,痛风加速动脉粥样硬化,心肌梗死,脑卒中,周围血管梗死等,【,实验室及其他检查,】,一、血尿酸测定,男性,420mol,L,，女性,350mol,L,，为高尿酸血症。,血尿酸波动性大，受进水、利尿及药物影响，故须反复监测。,二、尿尿酸测定,一般诊断意义不大。但对选择治疗方案及判断结石性质具有参考价值。,限制嘌呤饮食,5,天后，每天尿酸排出量超过,3,57mmol,L,可认为尿酸生成增多。,三、滑囊液及痛风石内容物检查,旋光显微镜,:,白细胞内双折光的针形尿酸盐结晶,.,四、,x,线检查,急性关节炎,:,软组织肿胀。,慢性期,:,软骨破坏，关节面不规则，骨质穿凿样、穿孔样、虫蚀样弧形或圆形透亮缺损。,痛风,X,线表现,痛风,X,线表现,尿路结石,尿酸性尿路结石,:,静脉肾盂造影,混合性尿路结石,:,尿路平片,五、,CT,、,MRI,CT:,灰度不等的斑点状影像,MRI:,低到中等密度的块状阴影,六、其他,超声检查,:,尿酸性、混合性尿路结石。,双能,x,线骨密度检查，早期发现受损关节骨密度下降。,关节镜检查有助于痛风性关节炎的诊断。,【,诊断,】,(,一,),高尿酸血症,(,二,),痛风,中年以上男性或绝经后女性,;,家族史及代谢综合征表现,;,突发跖趾、踝、膝等关节红肿疼痛，或肾绞痛,;,血尿酸增高,.,初诊,确诊,慢性关节炎及痛风石、尿酸性结石及肾功衰,滑囊液及痛风石,:,尿酸盐结晶,关节,X,线检查,秋水仙碱迅速有效,(,三,),病因诊断,1.,继发性痛风,肾脏病、血液病等疾病或药物、高嘌呤食物等引起。,以肾脏病引起的高尿酸血症最为多见，常有肾脏疾病史及临床表现，而无急、慢性关节炎及痛风石。,2.,原发性痛风,有明确家族史或原因未明者。,【,鉴别诊断,】,(,一,),类风湿性关节炎,青、中年女性多见；,关节肿痛，好发于手指小关节和腕、踝、膝关节，伴明显晨僵，关节畸形、僵硬；,血尿酸正常，但有高滴度的类风湿因子；,x,线示关节面粗糙，间隙狭窄甚至关节面融合,。,(,二,),风湿性关节炎,多见于年轻女性。,大关节游走性对称性红肿热痛，无关节畸形，可伴其他风湿活动的表现,(,全心炎、环形红斑等,),。,血尿酸正常,有风湿活动的实验检查表现,(,血沉增快、抗,O,增高,),。,X,线检查无关节畸形。,(,三,),创伤性关节炎及化脓性关节炎,创伤性关节炎,:,有外伤史，血、尿尿酸均正常,。,化脓性关节炎,:,发热、血象增高等全身感染中毒症状,关节囊液细菌,血、尿尿酸均正常。,(,四,),银屑病关节炎,远端指,(,趾,),间关节、掌指关节跖趾关节,少数骶骼关节,非对称性关节炎,可有血尿酸增高,.,关节炎的症状与皮肤病损活动一致,X,线,:,关节间歇增宽,骨质增生与破坏同时存在,末节指,(,趾,),远端呈铅笔状或帽状,(,五,),假性痛风,关节软骨钙化所致,老年人,膝关节最常受累,关节炎的症状无明显的季节性,血尿酸水平正常,关节滑囊液,:,焦磷酸钙结晶或磷灰石,X,线,:,软骨线状钙化或关节旁钙化,【,治疗及预防,】,原发性痛风目前尚无根治方法。防治目标：,控制高尿酸血症,预防尿酸盐沉积；,迅速终止急性关节炎发作，防止复发；,防治尿酸结石形成和肾功能损害。,一、一般治疗,合理控制总热量，忌高脂、高糖饮食、戒酒。,忌高嘌呤食物,虾蟹、贝类、沙丁鱼等海产品，动物内脏、肉类、豆制品、啤酒等,多饮水,保持尿量,2000ml,d,，尿液呈碱性,.,适当运动,防止超重和肥胖,不使用抑制排泄的药物,避免诱因,治疗相关疾病,低嘌呤食物,:,奶制品、蛋类、卷心菜、芹菜、黄瓜、西红柿、西葫芦、花生、核桃等。,中等嘌呤食物,:,鱼类、蘑菇、笋、菠菜等。,二、急性痛风关节炎期的治疗,应卧床休息,抬高患肢,并以药物控制。,(,一,),秋水仙碱,(colchicine),抗炎止痛特效，见效快。,口服法,:,0.5,m,h,或,1mg,2h,，总量,68mg,d,，持续,1,2,天。,静脉法,：,1,2mg,溶于生理盐水,20ml,，,45h,重复，总量,3,57mmol,L,，有尿路结石及内生肌酐清除率,30ml,min,者，不宜使用。常用药有：,1.,苯溴马隆,(benzbromarone,立加利仙,),2.,羧苯磺胺,(probenecid,，丙磺舒,),3.,苯磺唑酮,(sulfinpyrazone,，磺吡酮,),1.,苯溴马龙,：,25mg,，可至,100mg,每天,1,次服用。皮疹、发热少见，但可有胃肠道反应，肾绞痛及激发急性关节炎发作。,2.,羧苯磺胺,：,0,25g,每天,2,次，可增至,0,5g,每天,3,次。皮疹、发热、胃肠刺激、肾绞痛等不良反应,3.,苯磺唑酮,：,50mg,每天,2,次，渐增至,1OOmg每天,3,次。对胃粘膜有刺激作用，溃疡患者慎用。,(,二,),尿酸合成抑制剂,别嘌呤醇,(allopurinol),能抑制黄嘌呤氧化酶阻断黄嘌呤转化为尿酸。,适用于尿酸生成过多者。,每次,O,1g,，渐增至,0,2g,，每天,3,次。因其代谢产物半衰期长，故也可每天,1,次。,不良反应,:,消化道、皮疹、发热、肝损、白细胞降低等，偶见剥脱性皮炎。肾功能不全者应减量使用。,(,三,),其他,高血压、冠心病、肥胖症、肾衰竭等，须对症治疗。关节活动困难者应予以理疗和锻炼。痛风石破溃或有瘘管者应手术刮除。,四、无症状高尿酸血症的治疗,意见尚不一致,一般认为血尿酸,480,mol,L,者，不须用药物治疗。,积极控制饮食,(,特别高嘌呤饮食,),、避免酗酒。,寻找高尿酸血症的病因和相关因素：利尿剂、肥胖、高血压、高血脂。,血尿酸过高者应服用别嘌呤醇、苯溴马龙等。,