小儿液体疗法2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿液体疗法2,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。,动态平衡包括四方面内容：,水的平衡；,电解质的平衡；,渗透压的平衡张力平衡；,酸碱平衡。,人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平衡。,由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布,体液,细胞内液,细胞外液,血浆,间质液,不同年龄的体液分布（占体重的）,新生儿,1岁2,14,岁 成人,总量 78 70 65 5560,35 40 40 4045,43 30 25 1520,6 5 5 5,37 25 20 1015,从表中可以看出，年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液,。,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质以Na,+,、Cl,-,、HCO,3,-,等离子为主，其中Na,+,量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。,细胞内液以K,+,、Mg,2+,、和蛋白质等离子为主，K,+,大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。,除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。,（三）水代谢的特点,1.水的需要量大，交换率高,2水的排出 机体主要通过肾(尿)途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道(粪)排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。,3.,体液调节功能不成熟,水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。,小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。,婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。,正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，以减少水的丢失。,小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：,是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。,（）脱水程度：,指,患病后累积的体液丢失,量。,轻度脱水,中度脱水,重度脱水,失 水 量,体重的5,%,体重的510,%,体重的10,%,以上,精神,皮肤,前囟眼窝,眼泪,口腔粘膜,周围循环,尿量,稍差,略有,萎靡或烦躁,极度萎靡,表情,烦躁不安,不安,淡漠,昏睡昏迷,稍干燥,弹,苍白,干燥,发灰或花纹,干,性尚正常,弹性较差,燥,弹性极差,稍凹陷,明显凹陷,深凹,两眼凝视,哭时有泪,哭时泪少,哭时无泪,稍干燥,干燥,极度干燥,尚好,四肢稍冷,周围循环衰竭,稍减少,明显减少,极少或无尿,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（）脱水性质：,指现存体液渗透压的改变。,不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为,等渗,、,低渗,和,高渗,3种类型。,钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。,等渗性脱水,低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失,失水失钠,失钠失水,失水失钠,血钠浓度,130,150mmol/L,150mmol/L,体液丧失,细胞外液,细胞外液,细胞外液,细胞内液,病史特点,呕吐,腹泻,胃,营养不良伴慢性,伴有高热,不显性失水、,肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐,短时期饥饿,长期限盐,烧伤,进入多,尿崩症,脱水剂,临床特点,典型脱水表现,易发生休克,头,脱水表现轻,皮肤粘膜,痛,嗜睡,抽搐，,干燥,烦渴,高热,烦躁,昏迷,不安,肌张力高,惊厥,发 生 率,最多见,次之,少见,（二）电解质紊乱,病因：,钾入量不足,经消化道失钾过多,经肾排钾过多,细胞内外分布异常,、低钾血症：,血清钾,5.5mmol/L。,病因：,钾入量过多,肾排钾减少,钾分布异常,临床表现,神经肌肉系统：,兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹,心血管系统：,心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图,消化系统：,恶心、呕吐、腹痛,治疗,1、积极治疗原发病。,2、防止钾进入过多。,3、紧急治疗：血清钾,6.5,mmolL,或有心电图异常者应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用10葡萄糖酸钙,1020ml,加入10葡萄糖100,200ml静脉滴注。,5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。,葡萄糖2g/kg（20%溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。,排钾利尿剂。,透析疗法。,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在7.357.45。,正常HCO,3,/H,2,CO,3,的比例为201。,呼吸性酸中毒：,呼吸性碱中毒：,代谢性酸中毒：,代谢性碱中毒：,当肺呼吸功能障碍使CO,排出过少,而使血浆中H,2,CO,3,的量原发性增加,所引起的酸碱平衡紊乱,当肺呼吸功能障碍使CO,排出过多,而使血浆中H,2,CO,3,的量原发性减少,所引起的酸碱平衡紊乱,因代谢紊乱使血浆中HCO,3,的量,原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱,因代谢紊乱使血浆中HCO,3,的量,原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,代偿性：,出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使,HCO,3,-,/H,2,CO,3,维持,20/1，,pH,维持在正常范围,失代偿性：,出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，,HCO,3,-,/H,2,CO,3,不能维持,20/1，,pH,低于或高于正常范围,混合型酸碱平衡紊乱,衡量酸碱平衡的指标,氢离子浓度和酸碱度,(,pH),正常值,7.357.45,二氧化碳分压（,PCO,2,）,正常,3545,mmHg,二氧化碳总量（,TCO,2,）,正常,2520,mmol/L,二氧化碳结合力（,CO,2,CP）,2227mmol/L,标准碳酸氢盐（,SB）,正常值,2227,mmol/L,缓冲碱（,BB）,正常值,4050,mmol/l,剩余碱（,BE）,正常值,+,3,mmol/L,阴离子间隙（,AG）,成人正常值为,12,+,4,mmol/L，,儿童比成人高,24,mmol/L,代谢性酸中毒,病因及病理生理改变：,正常,AG,型代谢性酸中毒,高,AG,型代谢性酸中毒,阴离子间隙,是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为,12,4mmol,L,。,AG=(Na,K,)(Cl,HCO,3,),正常AG型代谢性酸中毒,碱性物质丢失：,经消化道或肾脏丢失，如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂,酸性物质摄入过多：,如氯化钙、氯化镁，,Cl,-,被迅速吸收，,Ca,2+,与,Mg,2+,在肠道内与,HCO,3,-,结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成,HCO,3,-,丢失,静脉输入过多不含,HCO,3,-,的含钠液,高AG型代谢性酸中毒,产酸过多：,糖尿病酮症酸中毒，进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，各种原因引起的高乳酸血症和其他有机酸血症等,酸性物质摄入过多：,如水杨酸中毒,排酸障碍：,肾功能衰竭,临床表现：,轻度：HCO,3,-,1318mmol/L,中度：HCO,3,-,913mmol/L,重度：HCO,3,-,9mmol/L,临床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快,重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷,pH7.6、,HCO,3,-,40,mmol/L，血Cl,85mmol/L）可补给氯化铵,三、常用溶液,非电解质溶液,常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。,电解质溶液,、,生理盐水,（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na,和Cl,各154mmolL。,、10氯化钠,：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,碱性溶液,1、5碳酸氢钠：,是高张液，等张液浓度是1.4。,2、11.2乳酸钠：,是高张液，等张液浓度是1.87。,10氯化钾,混合液,常用混合液的组成和配制,溶液,名称,1:1液,2:1液,3:1液,4:1液,2:1等张,含钠液,3:4:2液,3:2:1液,6:2:1液,9:2:1液,简易配制（ml）,510%GS,10%NaCl,5%NaHCO,3,(11.2%乳酸钠),配制4:1液500ml,5,%或,10,%GS,:,4,5500ml=400ml,0.9NaCl:,15500ml=100ml,配制3:2:1液500ml,5,%或,10,%GS,:,3,6,500,ml=,250,ml,0.9,NaCl,:,2,6,500,ml=,167,ml,1.4,%NaHCO,3,:,1,6,500,ml=,83,ml,溶液内容(份),糖:盐:碱,1:1,2:1,3:1,4:1,2:1,3:4:2,3:2:1,6:2:1,9:2:1,4:1液500ml,10,NaCl,:,1,/,5,500,0.9,=,10,x x=,9,ml,3:2:1液500ml,10NaCl:,2/65000.9=10 x,x=15,ml,5,%NaHCO,3,:,1/65001.4=5y,y=24,ml,5或10GS:,500-15-24=461,ml,常用混合液的组成和配制,溶液,名称,1:1液,2:1液,3:1液,4:1液,2:1等张,含钠液,3:4:2液,3:2:1液,6:2:1液,9:2:1液,溶液内容(份）,简易配制（ml）,糖:盐:碱,510%GS,10%NaCl,5%NaHCO,3,:,500,22,11.2%乳酸钠,:,500,15,:,500,11,:,500,9,:,500,30,47,（28）,:,500,20,31,（18.5）,:,500,15,24,（14）,:,500,10,16,（9 ）,:,500,7.5,12,（7 ）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,口服补液盐（,ORS）,是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是基于小肠的Na,+,葡萄糖偶联转运吸收机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na,+,葡萄糖共同载体，此载体上有Na,+,和葡萄糖两个结合位点，当Na,+,和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收,。,每包含氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，（枸橼酸钠2.9g），氯化钾1.5g，葡萄糖20g。服用时加温开水1000ml稀释，即成2/3张含钠液（渗透压220mmol/L），总钾浓度为0.15。,此液中葡萄糖浓度为2%，有利于Na,+,和水的吸收，Na,+,的浓度90mmol/L适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量，且含有一定量的钾和碳酸氢根可补充钾和纠正酸中毒。,四、液体疗法,液体疗法的目的在于纠正体内已经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。,首先要明确脱水的程度，然后分,三步,（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、,三定,（定量、定性、定时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题，制定出治疗计划。,第一天液体疗法的定量、定性、定时,损失累积量,继续损失量,生理需要量,脱水,液体量 液体成分,液体量 液体成分,液体量,液体成分,程度,(ml/kg),(ml/kg),(ml/kg),轻度,50 按脱水性质,而定，等渗,补1/22/3张,1040 1/21/3,中度,50100 低渗补2/3,含钠液,6080 1/5张含,等张，高渗,钠液,补1/31/5张,重度,100120 含钠液,完成,810小时,1416小时,时间,（810ml/kg.h）,（5ml/kg.h）,血浆Na,+,135145mmol/L,Cl,-,96108mmol/L，若输入过多，可使血氯增高，HCO,3,-,减少，造成高氯性酸中毒。,临床上常用2份生理盐水加1份1.4,NaHCO,3,或1.87乳酸钠溶液，使溶液中Na:Cl之比为3：2，与血浆中的Na、Cl之比相似。,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的，前两者则依病情而定。如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，胃肠引流或手术后有肠瘘者需补充生理需要量和异常损失量，而婴儿腹泻则三项需均都补充。,补液的几个要点：,全日输液量多少,患儿属那种性质脱水及有无酸中毒,注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钠、低镁现象,掌握定量、定性、定速、先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙,补液效果,脱水患儿经合理补液34小时时应见尿量增多，612小时内酸中毒基本纠正，12小时内皮肤弹性恢复正常。低血钾的纠正比较缓慢，常需数天才完全恢复正常。,学习目的地,1.熟悉小儿体液平衡的特点.,2.熟悉小儿水电解质和酸碱平衡紊乱的病理生理及临床表现,3.掌握小儿体液疗法的原则及应用.,4.熟悉各种溶液的组成及应用.,再见,