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1、 市政基础设施工程 建 设 工 程 质 量 监 督 报 告 市政备—4 （试行格式） 工程名称： 发出日期： 监督机构： 一、工程概况 监督编号： 工 程 名 称 工程地点 工
2、 程 规 模 工程造价 结 构 类 型 报监日期 开 工 日 期 竣工验收 日 期 建 设 单 位 勘 察 单 位 资 质 证 书 设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位 检 测 单 位 施工许可证号 建 设 单 位 项目负责人 工 程 勘 察 负 责 人 专 业 技 术 职 称 执 业 资 格 证 工 程 设 计 负 责 人 工程项目经理 总监理工程师 施工图
3、 审查单位 二、有关各方质量行为 各 方 主 体 质 量 行 为 建 设 单 位 勘 察 单 位 设 计 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位 检 测 单 位 备 注 执 行 强 制 性 技 术 规 范 标 准 情 况 勘察设计单位 土建施工单位 设备安装单位 监 理 单 位 三—1、实物质量抽查情况 （道路工程） 土 建 工 程 路 基 及 防 护 工 程 软
4、 土 处 理 土石方 工 程 护墙、 防 护 及其他 构筑物 路面 垫 层 基 层 面 层 问 抽 题 查 处 发 理 现 情 质 况 量 三—2、实物质量抽查情况 （桥染工程） 土 建 工 程 地基基础 下部结构 上部结构 附属工程 问 抽 题 查 处 发 理 现 情 质 况 量 三—3、实物质量抽查情况 （给排水工程） 土 建 工 程 管 道 、 管 渠 构 筑 物 设 备 安
5、 装 工 程 问 抽 题 查 处 发 理 现 情 质 况 量 四、中间验收情况 验收情况 验收项目 施 工 单 位 监 理 单 位 设 计 单 位 建 设 单 位 检 测 单 位 验 收 结 论 验 收 日 期 备 注 桩基工程 基础工程 下部结构 上部结构 供电与照明 工 程
6、 五、工程竣工验收 （一）工程竣工验收必备条件 序号 项目名称 检查落实情况 备 注 建 设 工 程 竣 工 验 收 必 备 条 件 1 完成建设工程设计和合同约 定的各项内容 2 有完整技术档案和施工管理资料 3 工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检） 4 有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件 5 质量检测和功能性试验资料 6 有施工单位签署的工程保修书
7、 7 法规、规章规定必须提供的其它文件 （二）工程竣工验收监督 监 督 检 查 情 况 验收组织 验收程序 执行强制性标准情况 是否发出责令整改通知书 （三）工程竣工验收质量 名称 类别 道 路 工 程 桥 梁 工 程 排 水 工 程 给 水 工 程 供 电 与 照明工程 符合强制性 标 准 情 况 资 料 情 况 功 能 情 况 外 观 情 况
8、 实 测 情 况 本 次 验 收 有 关 情 况 说 明 工 程 质 量 监 督 综 合 意 见 土 建 土建监督员： 年 月 日 设 备 设备监督员： 年 月 日 项
9、目 监 督 工 程 师 意 见： 签 名： 年 月 日 站长（或技术负责人）意见： 签 名： 年 月 日 市政道路工程外观评分表 市政附表—（甲） 工程名称 工程地点 施工单位 施工负责人 检查项目 外观要求 存在问题 应得分 实得分 加权系数 评分 沥 青 混 凝 土 面 层 1． 平层平整、坚实、无脱落、掉渣、 裂缝、推挤、烂边、粗细料集中等现 象。 50 0.4 2．10t以上压路机碾压无明显轮迹。 10
10、 3．接茬应紧密、平顺、烫缝不应枯焦。 20 4．面层与路缘石及其它构筑物应接 顺，不得有积水现象。 20 侧 缘 石 1．侧石、缘石必须稳固，线直弯顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝 严密，缘石不得阻水。 70 0.2 2．侧石背后填土必须密实。 30 人 行 道 1． 铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满， 不得有翘动现象。 60 0.2 2． 人行道面层应与其它构筑物接顺， 不得有积水现象。 40 检 查 井 与 收 水 井 1．路面与井接顺，无跳车现象。
11、 25 0.2 2．收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。 25 3．井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足路面要求。 25 4．框盖完整无损，安装平稳、位置正确。 25 注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。 2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。 检查人：
12、 年 月 日 市政道路工程外观评分表 市政附表—（乙） 工程名称 工程地点 施工单位 施工负责人 检查项目 外观要求 存在问题 应得分 实得分 加权系数 评分 水 泥 混 凝 土 面 层 1．板面边角应平整；不得有大于0.3㎜裂缝，不得有石子外露、浮浆、脱皮、印痕、积水等现象。 60 0.4 2．伸缩缝必须垂直，缝内无杂物，伸缩缝全部贯通。 20 3．切缝线直弯顺，无夹缝，无漏灌缝。 20 侧 缘 石 1．侧石、缘石必须稳固，线直弯
13、顺，无折角，顶面应平整无错牙，侧石钩缝严密，缘石不得阻水。 70 0.2 2．侧石背后填土必须密实。 30 人 行 道 1．铺砌必须平整稳定，灌缝应饱满，不得有翘动现象。 60 0.2 2．人行道面层应与其它构物接顺，不得有积水现象。 40 检 查 井 与 收 水 井 1．路面与井接顺，无跳车现象。 25 0.2 2．收水井内壁抹面平整，不得起壳，裂缝。 25 3．井内无垃圾杂物，井圈及支管回填满足路面要求。 25 4．框盖完整无损，安装平稳、位置正确。
14、 25 注：1、如有护坡、挡墙、倒虹、涵洞等可根据行标增加项目，人行道和检查井与收水井的加权系数同改为0.15，增加项目为0.10。 2、根据存在问题多少和产生程度，在应得分中酌情扣分。 检查人： 年 月 日 市政工程质量保证资料评分表 市政附表七 工程名称 主要工作量（万元） 施工单位 开竣工日期 序号 检查内容 检
15、查重点 检查情况 标准分 实得分 1 主体结构 技术质量 试验资料 1．道路各层密度（压实度）试验。2．回填土压实度。3．混凝土强度。4．预应力张拉。5．桩基质量要求齐全（含动载试验，无破损试验）。6．沥青混凝土含油量试验。 22 2 原材料试验， 各种预制件质量资料， 合格证明 1．水泥、钢筋、沙、石、砖、石灰、石灰土中的土、沥青等原材料试验资料。2．计量设备校核资料。3．各种预制件合格证书及试验资料。4．主要外购件合格证。 22 3 工程总体质量 综合试验资料 1．污水管道闭水试验，污水厂水满试验。2．道路弯沉试验。3．桥梁动、静载试验
16、等。4．热力管道压力试验。 12 4 隐蔽工程验收单 凡下道工序复盖部分的重要项目都需要隐验手续。 12 5 工程质量评定单 分项、分部、单位（群体）工程质量评定资料。 12 6 质量事故处理 报告、处理、结案及时，有市政质监站认可。 －（0－6） 7 施工组织设计， 技术交底 有质量目标、措施，落实情况、环保、文明施工、安全，节约及专项方案设计，审批完备，设计交底，施工交底，施工交底齐备。配比通知单，施工记录。 6 8 洽商记录竣工图 洽商、记要、变更齐全，有编号，手续完备，竣工图清晰完整，与实际相符。
17、10 9 测量复核记录 控制点、基准线、水准点，复核记录，有放必复。 4 10 合 计 100 一、 扣分原则： 1．第一项主体结构资料：按质量检验评定标准要求的检验内容和频率，凡带“△”项目不合格，或漏检点数达到全部应检点数的1%扣3分，直到扣完，此项得分不足70%（15.4）资料评分定为不合格。 2．第二项原材料试验及合格证：每缺一项或一项不合格视严重扣0.5—2分，合格证、质保单试验报告，原件可以复印，必须红、蓝印章方为有效（图章复印无效）。 3． 每3—9项依资料完整，内容充实，手续完备等情况酌情打分。 二、凡发现质量保证资料有弄虚作假
18、编造数据的情况，资料定为不合格。 检查人： 年 月 日 市政基础外观项目评分表 市政附表八 工 程 名 称 工 程 地 点 施 工 单 位 施 工 负 责 人 序号 检查项目 主要质量问题 评价档次 单项评分 工程评分
19、 外观 严重 问题 摘记 打分 原则 （1）各检查项目按先定性后定量的原则以优，合格，不合格三个质量档次分别给予85-100分、70-84.9和＜70的分值。 （2）外观评分等于各检查项目的评分平均值。 负责人： 检查人：
20、 年 月 日 市政工程实测实量项目检查评分表 市政附表九 工程名称 工程地点 施工单位 施工负责人 序号 实测项目 允许偏差 （㎜） 各实测点偏差值（㎜） 应检 点数 合格 点数 合格率 % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
21、
22、 实测得分 道路工程： （1） 车行道平均合格率= （2） 人行道、侧石平均合格率= （3） 得分=（1）*0.7+（2）*0.3= 其他工程： 得分=平均合格率= 检查人：
23、 负责人： 年 月 日 市政工程单位工程质量综合评分表 市政附表十 工程 名称 工程 地点 开工 日期 竣工 日期 工程 造价 施工负责 人 施工 单位 工 程 核 验 1．资料评分 2．外观评分 3．实测得分 4．工程综合得分 5．质量等级 备 注 检查单位（盖章） 检查负责人 检查人 日期 工程外观和质量保证资料中发现主要问题均应记入表中，必要时另加附页。
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