感染管理质量持续改进发省立医院[1].2010.4.30).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,什么是质量持续改进？,医院感染管理就是要将,人为因素,或者,医源性因素,降低到,可以接受的水平或是最大限度地控制它的发生。故需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预措施，这就是持续改进的过程，旧的问题解决了，新的问题又发生了。我们再寻找解决新问题的方法，这就是一个持续改进的过程。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,第四部分：医疗质量管理与持续改进,之 三十九、,医院感染管理,与质量持续改进,卫生部医管司,2009,年,11,月,9,日,概 述,医院感染预防与控制：,医疗机构的基本任务之一，,医疗质量病人安全的重要标志之一。,【,目的,】,最大限度地保证病人安全。,措施：,所有医疗机构,应,建立预防和控制医院感染责任制。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【,评价要点,】,根据卫生部门相关法律、法规和规章，明确本医院感染管理委员会的章程和管理责任。,医院感染的预防与控制要贯穿在本医院所有医疗活动中。,制定相应的规章制度，对本院医院感染各环节进行指导。,遵守上述法律、法规和规章，无违法或严重违规事件。,感染管理委员会定期召开会议，分析现状，提出问题并解决。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。,【,目的,】,提高院感意识，注重基础和技能,有效的措施,【,解读,】,医院感染发生发展错综复杂，涉及,多环节、多部门,要点：必须全员培训,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【,评价要点,】,有系统的培训计划,课程符合培训大纲,临床医务人员医院感染控制与相关基础与技能的掌握。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（三）应用,医院感染监测规范,的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制，降低医院感染风险和医院感染暴发。,【,目的,】,通过,医院感染监测规范,的要求，监测上述相关内容。,监控指标管理控制，降低降低医院感染风险和感染率，预防医院感染暴发。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【,解读,】,建立医院感染监测与通报制度。,利用、分析监测资料,结果反馈 提出改进建议 督促落实。,医院感染监测控制质量纳入医疗质量考核体系。,采取得力措施，提高专职人员、临床医务人员早期发现医院感染暴发苗头，建立报告制度，执行卫生部,医院感染暴发报告与处置规范,。,医院评价标准（2008年版修订稿）,医院应制定切实可行的医院感染监测计划，按要求开展医院感染监测；,1,新建或未开展过医院感染监测的医院,：,开展全院综合性监测。时间,不,少于,2,年。,2,已经开展,2,年以上全院综合性监测的医院,：,开展目标性监测。持续时间,应,连续,6,个月,以上,。,3,医院感染,现,患率调查,应,每年至少开展一次。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,充分利用监测资料，促进感染控制实践。,针对常见医院感染、医院感染重点环节、医院感染重点人群与医院感染高危险因素，监测控制措施及实施效果。,【评价要,点,】,1.,针对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织等主要部位感染，采取具体控制措施并实施。,医院评价标准（2008年版修订稿）,2.,临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长掌握医院感染暴发的概念和报告程序，医院制定了,感染暴发报告和处置预案,。,3.,医院感染专职人员和监测设施的配备符合要求，按要求开展了目标性监测或全院综合性监测；每年开展现患率调查，调查方法规范。,4.,针对本医院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（四）严格执行手卫生规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。,【目的】,严格执行手卫生规范，提高手卫生的依从性，预防和控制经接触传播而发生的医院感染。,【解读】,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,手卫生,预防和控制经接触传播而发生的医院感染的最简单、方便、有效和经济的措施,预防患者和医务人员自身感染的重要手段，,标准预防的基本措施,。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,卫生部医务人员手卫生规范,2,009.12.1,实施。,为,规范医务人员的手卫生提供了法律依据；,医院,应,根据“规范，制定科学、可行的本院手卫生制度，并贯彻落实。,医院评价标准（2008年版修订稿）,手卫生管理：,医务人员进行手卫生知识与技术的培训,，,配备,合格的,手卫生设施,；,提高医务人员手卫生的依从性,（,关键,）。,手卫生目的,通过手卫生的监督与管理，不断改进手卫生工作，降低医院感染的发生,。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【评价要,点,】,1.,有切合医院实际、科学、可行的手卫生制度。,2.,开展手卫生知识与技能的培训，,并,有记录3.,手卫生设施，包括配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合医务人员手卫生规范的要求；,现场抽查,2,个医院感染重点部门和,2,个普通病房的,手卫生设施,是否符合要求。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,4.,医务人员手卫生方法正确；现场分别抽查,2,个医院感染重点部门和,2,个普通病房中的各,1,位医务人员的,手卫生方法,是否符合要求。,5.,对医务人员手卫生工作有定期的监督,：,有反馈，有改进措施，医务人员手卫生的依从性不断提高；有监督、反馈及,体现,持续改进的记录。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（五）有多重耐药菌（,MDR,）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施与改进活动。,【目的】,加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，提高医疗质量。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【解读】,应,高度重视多重耐药菌的医院感染管理，针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的,规章制度,与技术操作规范,，,医疗、护理、临床检验、感染控制,等,分别从本学,科的角度，采取,相应的,有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,建立和完善对多重耐药菌的监测机制，微生物实验室采用规范方法对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，对,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(MRSA),、耐万古霉素肠球菌,(VRE),、产超广谱,p,一内酰胺酶,(ESBL s),的革兰阴性杆菌、对碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌、多耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,等的目标性监测和反馈，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者，建立,临床、微生物实验室、感染管理部门,的有效,合作,机制，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染监测规范和医院感染暴发报告及处置管理规范的要求报告。,应当采取措施有效预防和控制多重耐药菌的医院内传播,：,遵循医务人员手卫生规范,),、医院隔离技术规范,并落实，,切实遵守无菌技术操作规程,；,加强医院环境清洁卫生管理等。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,加强抗菌药物临床合理应用的管理。落实抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,(,卫办医发,2 00938,号,),、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知的要求。,对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染的预防、控制措施等方面知识的培训。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【评价要,点,】,1,医院应制定多重耐药菌管理制度并实施。,2,临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制，快捷有效。,3,及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。,4,有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。,5,对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（六）应用感染控制指标的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。,【目的】,应用,属于,本机构,自己的,医院感染监测信息，指导抗菌药物的合理使用，包括经验性用药及依据药敏结果选择性的治疗用药，逐步减缓、降低细菌耐药发生率，提高治愈率。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【解读】,应及时、准确的收集本,医疗,机构医院感染监测信息包括细菌耐药及抗菌药物使用信息，并进行相关性分析，建立预警机制，因抗菌药物的合理使用可减缓、降低细菌耐药的发生；可减少医院感染的发生。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【评价要,点,】,1,应,建立抗菌药物合理使用的管理组织,，职责分工明确；制定,抗菌药物合理使用管理制度,。,2,有合理使用抗菌药物的,监管措施,及,体现制度落实的相关记录,。,3,有细菌耐药监测及预警机制，并定期,(,至少每季度,),进行反馈，本机构及其各重点部门应了解其,前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率,。,4,围术期抗菌药物的预防性使用应符合卫生部的相关规定，有监管记录。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（七）消毒工作符合,消毒技术规范,及,医院消毒供应中心清洗消毒和灭菌效果监测标准,的要求；隔离工作符合,医院隔离技术规范,的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。,【,目的,】,严格医院的消毒灭菌与隔离工作，预防外源性感染的发生。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【,解读,】,消毒灭菌与隔离工作，是预防患者发生外源性感染的重要措施之一，卫生行政部门对此高度重视，相继颁布了一系列有关加强医院消毒与隔离工作的相关法规与标准，,医院消毒技术规范、消毒供应中心第,1,部分：管理规范；第,2,部分：清洗消毒灭菌技术操作规范；第,3,部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准,；,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,“内镜、口腔器械的清洗与消毒技术规范”和医院隔离技术规范等有关法规、标准。医务人员在诊工作中，尤其对重点部门、高危人群的诊疗工作，应严格遵循上述法规、标准的要求预防患者由此发生的交叉感染。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【评价要,点,】,1.,医院应根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与离制度，有具体措施，有执行的记录。,2.,医务人员有接受相关知识及法规的培训，并有记录。,3.,医院的重点部门如,ICU,、新生儿病房、手术室、内镜室、消毒供应中心,(,室,),、,口腔科等的消毒与隔离工作符合有关法规与标准要求，有记录；现场抽查上述部门工作是否符合要求。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,4.,医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品；现场查看医务人员的防护是否合格及防护用品的种类、数量与产品的合法性。,5.,有能满足消毒要求的设备、设施与消毒剂，且这些产品符合国家的有关要求；具体查看这些产品是否为合格产品。,6.,有多重耐药菌感染的隔离制度与措施。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【目的】,严格医院的消毒灭菌与隔离工作，预防外源性感染的发生。,【解读】,消毒灭菌与隔离工作，是预防患者发生外源性感染的重要措施之一，卫生行政部门对此高度重视，相继颁布了一系列有关加强医院消毒与隔离工作的相关法规与标准，,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,（八）医院感染监测指标监测是全院质量改进和病人安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险和医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门报告医院感染监测结果,医院评价标准（2008年版修订稿）,【目的】,通过医院感染监测信息及时发现导致医院感染的危险因素，通过控制可控的危险因素降低医院感染的发生。,【解读】,医疗机构应建立科学、规范的医院感染监测指标体系，及时、畅通、便捷、有效的上报及反馈渠道，根据所监测医院感染的危险因素、医院感染发生率及其变化趋势等信息，持续改进医疗质量与安全。,医院感染监测指标应纳入机构内医疗质量管理指标体系。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,【评价要,点,】,1,建立医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范,(ws,T 312,2009),开展科学、规范的监测工作，有监测记录。,2,有畅通的监测信息反馈渠道，定期,(,至少每季度,),发布医院感染监测信息，有记录。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,3.,各省市医院感染质量控制中心应定期,(,每季度,),发布本地区的医院感染监测信息，医疗机构应及时将本机构的监测结果与其比较，以达到持续改进。,4.,针对所监测的医院感染信息，持续改进诊疗流程和措施，举例说明。,5.,按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。,医院评价标准（,2008,年版修订稿）,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,根据卫生部,wsT312,2009,医院感染监测规范，将针对,高危人群,、,高发部位,的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，,重点是三级医院,，旨在提高医院感染工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。,医院感染控制质量：是以特定对象的结果指标为重点，即是使用,呼吸机、导管、导尿,三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,【评价指标】,指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率,对象选则：全医院需要使用机械通气的病人总例数,指标类型：过程指标,指标改善：比率的下降,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,呼吸机相关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机 相关性肺炎明显增加患者的死亡率和医疗资源的消耗。呼吸机相关性肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映的所在科室的医疗和护理质量。,感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及实验室依据,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数,分母：单位时间内进行病人使用呼吸机总曰数,计算公式：,发生呼吸机相关性肺炎例数,呼吸机相关肺炎感染发病率,=,1000,病人使用呼吸机总日数,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,指标名称：导尿管相关的泌尿系感染,对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的病人,指标类型：结果指标,指标改善：比率的下降,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,设置理由：,由放置尿管导致的泌尿系感染是重症医学科发病率最高的院内感染，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。,显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数,10,5,CFU,mL,。,隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数,10,5,CFU,mL,。,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,分子：使用导尿管中的泌尿系感染人数,分母：使用导尿管的病人总日数,计算公式：,使用导尿管病人中泌尿系感染人数,留置导尿管所致泌尿系感染发病率,=,一一一一,1000,使用导尿管的病人总日数,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,设置理由：,中心静脉置管是重症病人救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关性感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给以密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低导管相关性感染的发生,率,。,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,感染前,48,小时内使用过中心静脉导管。是指留置血管内导管患者的细菌血症,(,真菌血症,),和至少有,1,次外周静脉血培养阳性，具备感染,的临床表现,(,如发热、寒颤和,(,或,),低血压等,),，除血管内导管外，无其它明确的血液感染源。,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染。,对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者,指标类型：结果指标,指标改善：比率的下降,七十、医院感染监控指标一解读与评价要素,分子：使用血管导管患者中血行感染人数,分母：使用中心静脉导管的总导管日数,计算公式：,使用血管导管患者中血行感染人数,血管导管所致血行感染发病率,=,一一一一一,1000,使用中心静脉导管总日数,谢谢,聆听,！,