压疮风险评估PPT课件.ppt

压疮风险评估、报告制度内I科1、压疮风险评估n（1）对瘫痪、意、意识不清、大小便失禁、不清、大小便失禁、营养不良、病情危重、水养不良、病情危重、水肿、发热、石膏、石膏固定、固定、强迫体位者入院后迫体位者入院后24h内必内必须完成初完成初次次评估。病情估。病情严重者每天重者每天评估，病情估，病情稳定定者当者当评估估值达危达危险临界界值时，应4872小小时进行行评估一次，直到估一次，直到评估估值至正常范至正常范围；当患者病情当患者病情发生生变化化时随随时评估。估。2（2）按照巴）按照巴顿危危险因素量化因素量化评估表估表评估估:总分分23分，分，评分在分在15-18分提示分提示轻度危度危险；评分在分在13-14分提示中度危分提示中度危险；评分在分在10-12分提示高度分提示高度危危险；评分在分在9分以下提示极度危分以下提示极度危险。18分作分作为预测有有压疮发生危生危险的的诊断界断界值，评分分18分分应建立建立压疮危危险护理理评估表，并采取估表，并采取预防防压疮的措施。的措施。3压疮风险报告制度（1）一旦病人）一旦病人评估估值达危达危险临界界值，要逐一，要逐一上上报。轻、中度、中度风险向向护士士长报告、高度告、高度风险填填写写“压疮报告告单”上上报护理部。在患者未理部。在患者未发生前生前进行行预报，护士士长及及时实地地查看，看，检查护理措施理措施是否落是否落实，护理理记录是否客是否客观，监控措施是否得控措施是否得当，并当，并给予相关指予相关指导。4n（2）因病情特殊有可能）因病情特殊有可能发生不可避免的生不可避免的压疮，如病情危重、生命体征不如病情危重、生命体征不稳定、心肺复定、心肺复苏术后、后、有医嘱禁止翻身等原因，确有医嘱禁止翻身等原因，确实不能翻身者，符合不能翻身者，符合难免免压疮申申报标准，准，应及及时报护理部理部备案。案。5（3）无）无论院外院外带入入压疮或院内或院内发生生压疮均均应及及时填写填写压疮报告告单，并在，并在24h内上内上报护理理部，部，护理部收到理部收到压疮报告表后，由告表后，由护理部人理部人员及及时下病房下病房查看。看。6n（4）因病情所致，尽管）因病情所致，尽管护理人理人员对患者做了患者做了大量的大量的护理工作，患者仍理工作，患者仍发生生压疮，称，称为“难免免压疮”，护士士长应及及时填填报压疮报告表上交告表上交护理部，理部，护理部理部组织护理小理小组专家会家会诊，现场评估确估确认为“难免免压疮”，可不定，可不定护理缺陷，但仍理缺陷，但仍需需积极极护理。一般情况下符合申理。一般情况下符合申报难免免压疮的基的基本条件者，本条件者，认定定为“难免免压疮”，如有异，如有异议时，由由护理理压疮小小组讨论决定。如因决定。如因护理不当理不当发生的生的“非非难免免压疮”，将与科室，将与科室质量考核挂量考核挂钩，依据，依据护理部理部奖惩条例条例处理。理。7n（5）护士士长必必须在在压疮登登记本上本上对压疮的的预防、防、发生、治生、治疗情况情况进行行记录。8Braden评分法 Braden评分法分法 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣9Norton评分法分法10Braden评分法分法 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上 卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣11项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题 有潜在危险 无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂 使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表估表12 压疮管理制度n1.建立患者建立患者压疮登登记本，本，护士士对患者的患者的压疮进行客行客观评估后，如估后，如实记录。13n2.无无论是院外是院外带来来还是院内是院内发生的生的压疮，由，由责任任护士士认真真评估、估、记录压疮情况，及情况，及时填写填写压疮报告告单，护士士长签名，名，报片区片区护士士长或或护理部（理部（紧急情况可急情况可电话报告）。告）。14n3.片区片区护士士长接到接到报告后，及告后，及时到科室到科室查看看压疮的大小、分期、判断科室采取的措施是否得的大小、分期、判断科室采取的措施是否得当，并当，并签署意署意见。15n4.对易患易患压疮的高危人群（年老、腹泻、消的高危人群（年老、腹泻、消瘦、瘦、强迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱迫体位、皮肤情况差、病情危重、有医嘱禁止翻身的患者等），由禁止翻身的患者等），由责任任护士士进行行评估、填估、填写病人写病人压疮危危险护理理评估表，估表，对评估分估分值在在危危险范范围内的病人，内的病人，应积极采取有极采取有针对性的性的预防防措施，密切措施，密切观察皮肤察皮肤变化，根据病情随化，根据病情随时进行再行再次次评估。估。165.如果患者存在如果患者存在压疮的指征（的指征（严重水重水肿、活、活动受限、受限、恶液液质、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未、有医嘱禁止翻身的患者等），在患者未发生前生前进行行预报，片区，片区护士士长及及时到科室到科室实地地查看，看，检查护理措施是否落理措施是否落实，护理理记录是否客是否客观，监控措施是否得当，并控措施是否得当，并给予相关指予相关指导。17n6.护理部理部严格管理，杜格管理，杜绝院内院内压疮的的发生；生；每月每月统计分析上分析上报资料，料，针对存在存在问题，制定措，制定措施，督促落施，督促落实。18压疮上报处理处理流程对压疮易患人群易患人群进行行评估估 建立建立压疮风险评估表估表 发现压疮患者（在院患者（在院发生或院生或院外外带入）入）填写填写压疮报告告单，逐，逐级上上报 根据根据压疮分期，采取相分期，采取相应护理措施理措施 记录评估估结果果 认真交接班真交接班 做好健康指做好健康指导。19对压疮易患人群易患人群进行行评估估 建立建立压疮风险评估估有有压疮风险 根据具体根据具体风险因素采取因素采取预防措施防措施每周每周评估一次，高危病人每天估一次，高危病人每天评估估 记录评估估结果果 认真交接班真交接班 做好健康指做好健康指导。203/19/202421.